農(nóng)戶申請(qǐng)

本人（  姓  名 ），因住房危險(xiǎn)破舊（無(wú)自有房屋），且家庭經(jīng)濟(jì)較為困難，特申請(qǐng)政府安排農(nóng)村危房改造指標(biāo)和補(bǔ)助資金，支持我早日改造并入住安全房屋。本人承諾自愿接受農(nóng)村危房改造政策審批、農(nóng)村建房審批管理、信息公示公開(kāi)、質(zhì)量監(jiān)管、建新拆舊還基等程序和要求，如有違反，愿意接受取消補(bǔ)助資格、上繳補(bǔ)助資金的處罰。

                                    申請(qǐng)人：（簽   名），     年   月   日

戶主姓名

性別

年齡

家庭人口

身份證號(hào)

家庭詳細(xì)地址

保障對(duì)象類別

住房性質(zhì)

□私房 □租房 □借住房

□其它

房屋結(jié)構(gòu)

□磚混 □磚木 □土坯 □其它

房屋狀況

□無(wú)房           □嚴(yán)重破損危房

□一般破損危房   □因?yàn)?zāi)倒塌住房

房屋面積（平方米）

需建造面積   （平方米）

申請(qǐng)意愿

□拆除重建  □修繕加固

　一卡通賬戶名稱

賬號(hào)　

村委會(huì)評(píng)議意見(jiàn)

   經(jīng)調(diào)查和村民會(huì)議評(píng)議，上述情況屬實(shí)。根據(jù)其本人意愿和實(shí)際情況，建議補(bǔ)助其_____（拆除重建/修繕加固）住房。如其列為為補(bǔ)助對(duì)象，我們將督促其按質(zhì)按時(shí)完成改造任務(wù)。

單位（蓋章 ）

經(jīng)辦人：             村主任：                         年   月   日                                                             

鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見(jiàn)

  經(jīng)調(diào)查評(píng)審和公示，上述情況屬實(shí)，建議補(bǔ)助其新建（維修）住房。

單位（蓋章）  

經(jīng)辦人：            鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)：                        年   月   日                                         

縣級(jí)農(nóng)村危房改造領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審批意見(jiàn)

  經(jīng)調(diào)查、審核，上述情況屬實(shí)。經(jīng)研究同意將其列為農(nóng)村危房改造補(bǔ)助對(duì)象，安排財(cái)政資金_______萬(wàn)元補(bǔ)助其對(duì)房屋進(jìn)行（拆除重建/修繕加固）。

單位（蓋章）

經(jīng)辦人：              縣農(nóng)房辦領(lǐng)導(dǎo)：                      年   月   日                                                     

1.基本信息

戶主姓名

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

2.保障對(duì)象類型審核（部門(mén)蓋章）

保障對(duì)象類別：                                       （審核人簽名）

鄉(xiāng)村振興部門(mén)（蓋章）              民政（蓋章）                殘聯(lián)（蓋章）

3.房屋信息

地    址

   市         縣（區(qū)）       鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）        村         組

建造年代

       年

結(jié)構(gòu)形式

□土木   □磚木  □磚土混雜  □木結(jié)構(gòu)  □石木  □磚混

設(shè)防烈度

       度

層    數(shù)

□單層   □兩層

開(kāi)間數(shù)量

           間

建筑面積

       ㎡

4.場(chǎng)地安全性評(píng)定

場(chǎng)地是否存在重大安全隱患（以自然資源部門(mén)出具評(píng)估結(jié)果和建議為準(zhǔn)）

符合左邊任何一項(xiàng)即為D級(jí)。場(chǎng)地鑒定為安全后方可進(jìn)行房屋結(jié)構(gòu)鑒定。

1.可能發(fā)生滑坡、崩塌、地陷、地裂等。2.洪水主流區(qū)、山洪、泥石流易發(fā)地段。3.巖溶、土洞強(qiáng)烈發(fā)育地段。4.已出現(xiàn)明顯變形下陷趨勢(shì)的采空區(qū)。

5.房屋危險(xiǎn)狀況與評(píng)定

Ⅰ 房屋各組成部分：

地基基礎(chǔ)

□a級(jí)：完好，地基、基礎(chǔ)穩(wěn)固。

□b級(jí)：外露基礎(chǔ)基本完好；有輕微不均勻沉降。

□c級(jí)：外露基礎(chǔ)明顯剝落；有明顯不均勻沉降。

□d級(jí)：地基失穩(wěn)；基礎(chǔ)局部或整體塌陷。

承重墻

□a級(jí)：砌筑質(zhì)量良好；無(wú)裂縫、剝蝕、歪斜。

□b級(jí)：砌筑質(zhì)量一般或較差；有輕微開(kāi)裂或剝蝕。

□c級(jí)：砌筑質(zhì)量很差；裂縫較多，剝蝕嚴(yán)重；縱橫墻體脫閃，個(gè)別墻體歪斜。

□d級(jí)：墻體嚴(yán)重開(kāi)裂；部分嚴(yán)重歪斜；局部倒塌或有倒塌危險(xiǎn)。墻體與木柱脫閃。

木柱、梁、檁

□a級(jí)：無(wú)腐朽或蟲(chóng)蛀；無(wú)變形；有輕微干縮裂縫。

□b級(jí)：輕微腐朽或蟲(chóng)蛀；有輕微變形；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過(guò)木材直徑的1/6。

□c級(jí)：有明顯腐朽或蟲(chóng)蛀；梁檁跨中明顯撓曲，或出現(xiàn)橫紋裂縫；梁檁端部出現(xiàn)劈裂；柱身明顯歪斜；柱礎(chǔ)錯(cuò)位；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過(guò)木材直徑的1/4；榫卯節(jié)點(diǎn)有破損或有拔榫跡象。

□d級(jí)：嚴(yán)重腐朽或蟲(chóng)蛀；梁檁跨中出現(xiàn)嚴(yán)重橫紋裂縫；柱身嚴(yán)重歪斜；柱礎(chǔ)嚴(yán)重錯(cuò)位；構(gòu)件縱向干縮裂縫深度超過(guò)木材直徑的1/3；榫卯節(jié)點(diǎn)失效或多處拔榫。

木屋架

□a級(jí)：無(wú)腐朽或蟲(chóng)蛀；無(wú)變形；自身穩(wěn)定性良好。

□b級(jí)：有輕微腐朽或蟲(chóng)蛀；有輕微變形；自身穩(wěn)定性較差。

□c級(jí)：有明顯腐朽或蟲(chóng)蛀；下弦跨中出現(xiàn)橫紋裂縫；端部支座移位或松動(dòng)；屋架在平面內(nèi)或平面外明顯歪斜；榫卯節(jié)點(diǎn)有破損或有拔榫跡象。

□d級(jí)：嚴(yán)重腐朽或蟲(chóng)蛀；下弦跨中出現(xiàn)嚴(yán)重橫紋裂縫；端部支座失效；屋架在平面內(nèi)或平面外嚴(yán)重歪斜；榫卯節(jié)點(diǎn)失效或多處拔榫。

混凝土梁、板、柱

□a級(jí)：表面平整，少量微小裂縫，鋼筋無(wú)外露、銹蝕；預(yù)制板支撐穩(wěn)固。

□b級(jí)：表面輕微剝蝕，或出現(xiàn)輕微開(kāi)裂、個(gè)別鋼筋外露、銹蝕。預(yù)制板基本支撐穩(wěn)固。

□c級(jí)：表面剝蝕嚴(yán)重；出現(xiàn)明顯開(kāi)裂、變形。預(yù)制板支撐長(zhǎng)度不足。

□d級(jí)：表面剝蝕嚴(yán)重，鋼筋外露；出現(xiàn)嚴(yán)重開(kāi)裂、變形。預(yù)制板支撐長(zhǎng)度嚴(yán)重不足。

屋面

□a級(jí)：無(wú)變形；無(wú)滲水現(xiàn)象；椽、瓦完好。

□b級(jí)：局部輕微沉陷；較小范圍滲水；椽、瓦個(gè)別部位有損壞。小范圍滲水。

□c級(jí)：較大范圍出現(xiàn)沉陷；較大范圍滲水；椽、瓦有部分損壞。較大范圍滲水。

□d級(jí)：較大范圍出現(xiàn)塌陷；大范圍滲水漏雨；椽、瓦損壞嚴(yán)重。大范圍滲水。

Ⅱ 房屋整體：

□A級(jí)：沒(méi)有損壞，基本完好；

（房屋各組成部分：各項(xiàng)均應(yīng)為a級(jí)；土木、磚土混雜結(jié)構(gòu)，及泥漿砌筑的磚木、石木結(jié)構(gòu)不應(yīng)評(píng)為A級(jí)）

□B級(jí)：輕微破損，輕度危險(xiǎn)；

（房屋各組成部分：至少一項(xiàng)為b級(jí)；土木、磚土混雜結(jié)構(gòu)，及采用砌筑的磚木、石木結(jié)構(gòu)最多可評(píng)為B級(jí)）

□C級(jí)：中度破損，中度危險(xiǎn)；

（房屋各組成部分：至少一項(xiàng)為c級(jí)）

□D級(jí)：嚴(yán)重破損，嚴(yán)重危險(xiǎn)。

（房屋各組成部分：至少一項(xiàng)為d級(jí)）

Ⅲ 防災(zāi)措施：□基本完備   □部分具備  □完全不具備

6.建議   □加固維修   □拆除新建     

鑒定負(fù)責(zé)人：

鑒定成員：

機(jī)構(gòu)（單位）：

鑒定日期：      年     月     日

序號(hào)

檢查項(xiàng)目

檢查要求

合格

不合格

施工員簽字

檢查人簽字

1

地基、基礎(chǔ)

地基、基礎(chǔ)穩(wěn)固、完好，無(wú)明顯沉降。

2

墻體

墻體砌筑質(zhì)量良好，無(wú)明顯破損、裂縫，傾斜。

新增縱橫墻交接處及墻體長(zhǎng)度超過(guò)4m均須加設(shè)鋼筋混凝土柱或扶壁柱，新增墻體墻頂及墻體高度超過(guò)4m均須加設(shè)圈梁。

新舊墻體交接處須有有效拉結(jié)。

土木、土坯和原砌筑質(zhì)量較差的磚混結(jié)構(gòu)墻體無(wú)直接裸露，有砂漿面層上墻保護(hù)。質(zhì)地松散的墻面和墻體開(kāi)裂處須雙面加設(shè)鋼絲網(wǎng)+砂漿加固或其他替代措施加固。

3

梁、柱

梁、柱未出現(xiàn)明顯裂縫、變形并不出現(xiàn)露筋。

木構(gòu)件材質(zhì)較好，構(gòu)件節(jié)點(diǎn)穩(wěn)定性佳，無(wú)明顯裂縫、變形、破損或拔榫等情況，已做防腐、防蟲(chóng)處理。

梁與墻體搭接長(zhǎng)度不小于墻厚1/2且不小于120mm。

4

樓板

鋼筋混凝土樓板無(wú)明顯裂縫、破損、露筋現(xiàn)象。

木構(gòu)件材質(zhì)較好，構(gòu)件節(jié)點(diǎn)穩(wěn)定性佳，無(wú)明顯裂縫、變形、破損或滑移等情況，已做防腐、防蟲(chóng)處理。

鋼筋混凝土樓板與墻體搭接長(zhǎng)度不小于墻厚1/2且不小于120mm。

5

屋面

無(wú)滲水、漏水，結(jié)構(gòu)完好。

6

房屋排水

房屋四周及屋面均設(shè)置排水措施，散水面層完好，排水通暢。

7

水電

水電安裝規(guī)范有序,無(wú)安全隱患。

8

竣工驗(yàn)收

維修加固完工后，所有危險(xiǎn)隱患部位已除險(xiǎn)加固到位，房屋結(jié)構(gòu)總體安全。

其他需說(shuō)明事項(xiàng)：

本表參照《江西農(nóng)村住宅建筑危房鑒定和加固改造技術(shù)手冊(cè)》相關(guān)要求，進(jìn)行加固改造工程質(zhì)量檢查和工程完工驗(yàn)收，各單項(xiàng)檢查意見(jiàn)在“合格”、“不合格”中選擇填“√”。所有檢查項(xiàng)全部合格的方可認(rèn)定驗(yàn)收合格，否則不合格。