贛醫(yī)保發(fā)〔2025〕12號(hào)

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財(cái)政局，國(guó)家稅務(wù)總局江西省各設(shè)區(qū)市稅務(wù)局，贛江新區(qū)社會(huì)發(fā)展局、財(cái)政金融局：

根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的有關(guān)要求，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好2025年我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關(guān)工作通知如下。

一、增強(qiáng)綜合保障能力

（一）增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力。政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)基金承受能力穩(wěn)步提升門(mén)診保障水平。進(jìn)一步落實(shí)好職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于參保人員直系親屬及近親屬就醫(yī)購(gòu)藥和代繳居民醫(yī)保費(fèi)共濟(jì)保障。加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，將參保居民在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入門(mén)診保障，鞏固提高住院分娩生育醫(yī)療費(fèi)用保障水平。

（二）提升大病保險(xiǎn)保障效能。各統(tǒng)籌區(qū)要統(tǒng)籌考慮大病保險(xiǎn)的保障目標(biāo)和資金承受能力，依據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保障籌資能力、大病高額醫(yī)療費(fèi)用等情況，在確保大病保險(xiǎn)收支平衡的前提下，按照有關(guān)規(guī)定確定籌資標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)設(shè)定待遇標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行支付范圍，維護(hù)收支平衡和資金安全。

（三）夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。做好過(guò)渡期鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果收官工作，守牢不發(fā)生規(guī)模性返貧底線。落實(shí)好困難群眾就醫(yī)服務(wù)管理的有關(guān)規(guī)定，做好與民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、稅務(wù)等部門(mén)信息共享，把做好農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保工作擺在突出位置，實(shí)施醫(yī)保綜合幫扶措施，加強(qiáng)高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測(cè)預(yù)警，協(xié)同相關(guān)部門(mén)做好監(jiān)測(cè)幫扶。

（四）持續(xù)完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。在夯實(shí)三重制度保障功能的基礎(chǔ)上，積極引導(dǎo)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等多種保障形式發(fā)展。探索發(fā)展全省統(tǒng)一的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮補(bǔ)充保障作用，更好滿足人民群眾多元化保障需求。按國(guó)家要求完善醫(yī)療救助信息管理服務(wù)平臺(tái)功能，推動(dòng)需求和慈善資源高效、精準(zhǔn)配置，促進(jìn)慈善組織、醫(yī)療互助、臨時(shí)救助等協(xié)同發(fā)展，形成規(guī)范化、透明化的慈善醫(yī)療救助新機(jī)制。

二、做好年度籌資工作

（五）合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。為適應(yīng)人均預(yù)期壽命不斷增長(zhǎng)、醫(yī)療消費(fèi)水平持續(xù)提升的形勢(shì)，鞏固提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?！保┐鏊?，2025年，居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。繼續(xù)加大財(cái)政對(duì)居民醫(yī)保的補(bǔ)助力度，2025年，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，為每人每年700元。全額資助參保對(duì)象個(gè)人不繳費(fèi)，財(cái)政資助參保金額為每人每年400元；定額資助參保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)為每人每年80元，財(cái)政資助參保金額為每人每年320元。大學(xué)生的資助參保政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（六）確保財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)足額到位。各級(jí)財(cái)政要按照規(guī)定的比例給予補(bǔ)助。進(jìn)一步落實(shí)持居住證參保政策，對(duì)于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級(jí)財(cái)政要按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。各級(jí)財(cái)政要按規(guī)定足額安排財(cái)政補(bǔ)助資金并及時(shí)撥付到位，不得擠占、挪用。

（七）明確集中征繳期。居民醫(yī)保的集中征繳期確定為2025年10月15日至2026年2月28日。

（八）明確待遇享受期和待遇等待期。除新生兒等特殊群體外，城鄉(xiāng)居民的待遇享受期和待遇等待期按照下列規(guī)定執(zhí)行：

1.2025年度基本醫(yī)保未斷保且在2025年10月15日至2025年12月31日之間繳費(fèi)的，不設(shè)待遇等待期，待遇享受期為2026年1月1日至2026年12月31日；

2.2025年度基本醫(yī)保未斷保且在2026年1月1日至2026年2月28日之間繳費(fèi)的，不設(shè)待遇等待期，待遇享受期為繳費(fèi)次日至2026年12月31日；

3.2025年度基本醫(yī)保斷保且在2025年10月15日至2025年12月31日之間繳費(fèi)的，待遇等待期為2026年1月1日至2026年3月31日，待遇享受期為2026年4月1日至2026年12月31日；

4.2025年度基本醫(yī)保斷保且在2026年1月1日之后繳費(fèi)的，待遇等待期為繳費(fèi)當(dāng)日至繳費(fèi)當(dāng)日后的3個(gè)月，待遇享受期為待遇等待期滿次日至2026年12月31日。

未參保繳費(fèi)或在待遇等待期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，其中：參保人員在待遇等待期結(jié)束前入院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付；待遇等待期結(jié)束后入院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

（九）做好特殊人群參保工作。新生兒自出生的3個(gè)自然年度內(nèi)，按照有關(guān)規(guī)定享受資助參保政策的，不受待遇等待期限制，其中，新生兒在出生90天（含90天）內(nèi)參保登記的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；在90天后至出生的3個(gè)自然年度內(nèi)的，自參保登記次日起享受醫(yī)保待遇。新生兒出生的3個(gè)自然年度后參保繳費(fèi)的，待遇享受時(shí)間按照普通居民執(zhí)行。

軍人退出現(xiàn)役3個(gè)月以內(nèi)的，本人及其未就業(yè)的配偶、子女參加居民醫(yī)保的，不受集中征繳期限制，在集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的，也不設(shè)置待遇等待期，自參保繳費(fèi)次日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

醫(yī)療救助對(duì)象，宗教教職人員，職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)，以及戶口新遷入我省、出國(guó)人員回國(guó)、服刑人員期滿釋放、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)等情形出現(xiàn)90天以內(nèi)的，不受集中征繳期限制，在集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的，不設(shè)待遇等待期，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。

特殊人群不存在上述規(guī)定情形的，按照普通城鄉(xiāng)居民的待遇享受期和待遇等待期規(guī)定執(zhí)行。大學(xué)生的待遇享受政策按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、提升管理服務(wù)水平

（十）加強(qiáng)基金運(yùn)行管理。加強(qiáng)基金收支預(yù)算管理，嚴(yán)格執(zhí)行基金支出預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行分析，確?；鸢踩沙掷m(xù)。持續(xù)推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)和約束作用，強(qiáng)化智能監(jiān)管審核，控制不合理費(fèi)用支出。對(duì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，加快即時(shí)結(jié)算和直接結(jié)算，提升年度清算效率。加強(qiáng)基金運(yùn)行分析和監(jiān)測(cè)預(yù)警，對(duì)于出現(xiàn)基金預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)及時(shí)提醒，督促指導(dǎo)強(qiáng)化基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防控。完善監(jiān)督檢查機(jī)制，扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂霉芾硗怀鰡?wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。優(yōu)化辦理流程，提高參保登記和繳費(fèi)的便捷性、集成化。

（十一）嚴(yán)格落實(shí)重大事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告制度。要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障待遇清單明確的中央和地方事權(quán)，堅(jiān)持逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告，各統(tǒng)籌地區(qū)提出請(qǐng)示事項(xiàng)，由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)商同級(jí)財(cái)政部門(mén)研究提出辦理意見(jiàn)。對(duì)于未經(jīng)請(qǐng)示批準(zhǔn)的改革政策舉措，一律不予支持。

四、強(qiáng)化組織保障

（十二）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)要提高政治站位，高度重視城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，強(qiáng)化工作協(xié)同，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。要深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同，利用多種形式加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注醫(yī)保、支持醫(yī)保的良好氛圍。各地在政策執(zhí)行過(guò)程中有重大情況及時(shí)報(bào)告。

本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。

江西省醫(yī)療保障局 江西省財(cái)政廳

國(guó)家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局

2025年10月13日