關(guān)于印發(fā)《贛州市醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作規(guī)范（試行）》的通知

贛市衛(wèi)健法監(jiān)字〔2025〕6號

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委，贛州經(jīng)開區(qū)、蓉江新區(qū)社管局，市疾控中心（市衛(wèi)監(jiān)局）,委機(jī)關(guān)各科室，委直屬各單位：

為對標(biāo)學(xué)習(xí)深圳衛(wèi)生健康規(guī)則規(guī)制，進(jìn)一步創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管方式，健全多元化綜合監(jiān)管體系，我委制定了《贛州市醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作規(guī)范（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                           2025年5月23日

贛州市醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作規(guī)范（試行）

第一章  總則

第一條  為創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管方式，健全多元化綜合監(jiān)管體系，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，制定本工作規(guī)范。本規(guī)范不作為行政處罰依據(jù)，法律法規(guī)另有規(guī)定的從其規(guī)定。

第二條  本規(guī)范所稱醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作，是指衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)在醫(yī)療監(jiān)督過程中通過制發(fā)履行主體責(zé)任提示函、監(jiān)督提醒函、工作提示函及衛(wèi)生監(jiān)督意見書、衛(wèi)生監(jiān)督建議書，規(guī)范和促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)。

第三條  我市各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作適用本規(guī)范。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傳染病防治監(jiān)督、放射衛(wèi)生監(jiān)督等可參照本規(guī)范開展三函兩書工作。

第四條  衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)制發(fā)三函兩書應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持必要性、針對性、規(guī)范性原則，不得設(shè)定行政處罰未授權(quán)的義務(wù)，做到把握問題準(zhǔn)確、分析問題透徹、理由依據(jù)充足、方案切實(shí)可行、行文規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)。

第五條  市疾控中心（衛(wèi)監(jiān)局）的職責(zé)：

（一）依據(jù)市衛(wèi)生健康委委托開展具體工作，指導(dǎo)、規(guī)范全市醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作；

（二）組織對所管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員開展醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作；

（三）總結(jié)、分析、通報(bào)全市醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作情況，組織開展經(jīng)驗(yàn)交流等。

第六條 縣（市、區(qū)）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的職責(zé)：

（一）組織對所管轄醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員開展醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作；

（二）負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療監(jiān)督三函兩書工作情況匯總、報(bào)告等。

第七條  各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)及醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法人員在開展醫(yī)療監(jiān)督過程中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)提示與引導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療從業(yè)人員履行依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。

第二章  適用規(guī)則

第八條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)可以向其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人發(fā)送履行主體責(zé)任提示函：

（一）因嚴(yán)重醫(yī)療衛(wèi)生違法行為受到行政處罰，或者因醫(yī)療衛(wèi)生違法行為頻繁受到行政處罰；

（二）存在重大醫(yī)療質(zhì)量或者醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)；

（三）重大、復(fù)雜信訪事項(xiàng)需要該醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極化解；

（四）反映醫(yī)療衛(wèi)生違法行為的信訪數(shù)量明顯偏高；

（五）其他需要提示履行主體責(zé)任的事項(xiàng)。

第九條  履行主體責(zé)任提示函應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（一）編號、主送人員姓名；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的、需要其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人重視或者解決的問題；

（三）提示履行主體責(zé)任，并建議限期反饋改進(jìn)情況；

（四）送達(dá)日期、當(dāng)事人簽收；

（五）衛(wèi)生健康部門名稱、日期及印章。

第十條  履行主體責(zé)任提示函由各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督業(yè)務(wù)科(股)室負(fù)責(zé)擬制，經(jīng)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)同意后，報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。

第十一條  衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)某類醫(yī)療衛(wèi)生違法行為多發(fā)、頻發(fā)時(shí)，可以向存在類似醫(yī)療衛(wèi)生違法風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送監(jiān)督提醒函，提醒其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。

第十二條  衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生違法風(fēng)險(xiǎn)可能發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，合理確定監(jiān)督提醒函的發(fā)送對象。

第十三條  監(jiān)督提醒函應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（一）編號、主送單位名稱；

（二）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性、頻發(fā)性醫(yī)療衛(wèi)生違法問題；

（三）要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期開展自查自糾并反饋有關(guān)情況；

（四）衛(wèi)生健康部門名稱、日期及印章。

第十四條  監(jiān)督提醒函由各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督業(yè)務(wù)科(股)室負(fù)責(zé)擬制，報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。

第十五條  有下列情形的，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送工作提示函：

（一）法律法規(guī)等作出新的規(guī)定、衛(wèi)生健康等部門提出新的政策要求，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格遵守執(zhí)行；

（二）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)認(rèn)為比較重要的工作或者事項(xiàng)，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以執(zhí)行或者重視；

（三）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)部署其他一般性的醫(yī)療監(jiān)督工作。

第十六條  工作提示函應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（一）編號、主送單位名稱；

（二）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)提示的工作內(nèi)容、相關(guān)要求以及相應(yīng)的 依據(jù)等；

（三）衛(wèi)生健康部門名稱、日期及印章。

第十七條  工作提示函由各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督業(yè)務(wù)科(股)室負(fù)責(zé)擬制，報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。

第十八條  衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)在醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生違法行為或者其他問題的，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療從業(yè)人員發(fā)送衛(wèi)生監(jiān)督意見書，責(zé)令其改正或者改進(jìn)。

第十九條  衛(wèi)生監(jiān)督意見書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（一）編號、當(dāng)事人及其基本信息；

（二）對發(fā)現(xiàn)的問題提出切實(shí)可行的改進(jìn)意見；對存在違法行為，依法需要責(zé)令改正的，寫明證據(jù)、法律依據(jù)、改正期限及責(zé)令改正意見等；

（三）送達(dá)日期、當(dāng)事人簽收；

（四）衛(wèi)生健康部門名稱、日期及印章。

（五）當(dāng)事人對衛(wèi)生監(jiān)督意見書內(nèi)容有異議的，可在收到后5個(gè)工作日內(nèi)向制發(fā)機(jī)關(guān)書面申辯。

第二十條  衛(wèi)生監(jiān)督意見書可以由衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員擬制后，直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療從業(yè)人員送達(dá)。

第二十一條  發(fā)送責(zé)令整改的衛(wèi)生監(jiān)督意見書后，醫(yī)療監(jiān)督業(yè)務(wù)科(股)室應(yīng)當(dāng)及時(shí)跟蹤當(dāng)事人改正情況。

第二十二條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療從業(yè)人員收到衛(wèi)生監(jiān)督意見書未按要求改正的，法律法規(guī)已有明確規(guī)定的，依法采取相應(yīng)措施，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)可以采取下列措施：

（一）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談；

（二）法律法規(guī)規(guī)定逾期不改予以處罰或者給予較重處罰的，依法立案查處。

第二十三條  衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送衛(wèi)生監(jiān)督建議書，推廣其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等方面形成的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)或者優(yōu)秀做法。

第二十四條  衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療監(jiān)督過程中動(dòng)態(tài)掌握本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等方面形成的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)或者優(yōu)秀做法，并研判是否具有可推廣復(fù)制的價(jià)值。

第二十五條  衛(wèi)生監(jiān)督建議書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

（一）編號、主送單位；

（二）被推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理等方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)或者優(yōu)秀做法；

（三）衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的建議、意見；

（四）衛(wèi)生健康部門名稱、日期及印章。

第二十六條  衛(wèi)生監(jiān)督建議書由醫(yī)療監(jiān)督業(yè)務(wù)科(股)室負(fù)責(zé)擬制，報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。

第三章  其他規(guī)定

第二十七條  三函兩書應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)一的格式（詳見附件）制作，一式兩份，一份送交接收人或接收單位，一份存檔。衛(wèi)生監(jiān)督意見書格式參照中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的衛(wèi)生行政執(zhí)法文書模板。

除衛(wèi)生監(jiān)督意見書外，衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)發(fā)送三函兩書時(shí)，應(yīng)同時(shí)抄送同級衛(wèi)生健康部門相應(yīng)業(yè)務(wù)科(股)室。

第二十八條  三函兩書應(yīng)當(dāng)以衛(wèi)生健康部門的名義制發(fā)，并按照衛(wèi)生健康部門公章管理的有關(guān)規(guī)定履行審批或登記手續(xù)。

第二十九條  各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)的醫(yī)療監(jiān)督業(yè)務(wù)科(股)室負(fù)責(zé)三函兩書工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，做好組織實(shí)施、臺賬管理、匯總報(bào)告、分析通報(bào)等工作。

第三十條  各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)分工協(xié)作、信息共享，共享信息需進(jìn)行匿名化處理，不得泄露個(gè)人隱私。

第三十一條  各級衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照檔案管理相關(guān)要求對三函兩書及相關(guān)材料進(jìn)行整理歸檔。

第三十二條  本規(guī)范自印發(fā)之日起執(zhí)行。

附件：1.醫(yī)療監(jiān)督三函兩書審批表

2.履行主體責(zé)任提示函

3.監(jiān)督提醒函

4.工作提示函

5.衛(wèi)生監(jiān)督建議書