2.創(chuàng)特色做好“自選動(dòng)作”，為全市創(chuàng)造了可復(fù)制、能推廣的經(jīng)驗(yàn)。石城分局繼2020年在全市率先試點(diǎn)商保理賠共享平臺(tái)成功并在全市推廣后，2021年繼續(xù)樹(shù)牢“信息化+”理念，做活“信息化+便捷結(jié)算、信息化+基金監(jiān)管、信息化+經(jīng)辦服務(wù)、信息化+醫(yī)保扶貧”四篇文章，在信息化創(chuàng)新應(yīng)用方面創(chuàng)特色取得成效。聚焦群眾看病“排隊(duì)難”、報(bào)銷(xiāo)“多次跑”的煩心事，挖掘開(kāi)發(fā)電子醫(yī)保憑證應(yīng)用功能，做活“電子碼+”文章，運(yùn)用信息技術(shù)手段從深層次進(jìn)行了流程優(yōu)化，打通了各環(huán)節(jié)信息障礙。自主開(kāi)發(fā)了“診間結(jié)算系統(tǒng)”，在縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用，打通醫(yī)院、醫(yī)保結(jié)算通道，將海量的結(jié)算業(yè)務(wù)分解前移在各診室實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了群眾看病不但不要帶醫(yī)?？?，而且還可以直接在醫(yī)生診室通過(guò)掃電子醫(yī)保碼“一站式”完成掛號(hào)和費(fèi)用結(jié)算，徹底解決了多年想解決而未解決的“看病排隊(duì)難”痛點(diǎn)問(wèn)題，人民群眾就醫(yī)便捷體驗(yàn)明顯增強(qiáng)，門(mén)診看病花費(fèi)時(shí)間比原來(lái)縮短80%。《購(gòu)藥就醫(yī)“碼上即辦”、商保理賠“共享速辦”》案例，獲評(píng)全國(guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)“學(xué)黨史、辦實(shí)事”優(yōu)秀典型案例后，省、市、縣電視臺(tái)及報(bào)社等新聞媒體，對(duì)這一增強(qiáng)參保群眾幸福感的醫(yī)保改革創(chuàng)新成果進(jìn)行了報(bào)道，為全市創(chuàng)造了可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)。

（三）站穩(wěn)人民立場(chǎng)，醫(yī)保服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。

1.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面。一是注重醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范化建設(shè)。經(jīng)辦大廳于2021年1月入駐縣市民服務(wù)中心，按照國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)“行風(fēng)建設(shè)”評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行軟、硬件設(shè)施布局，對(duì)照省級(jí)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單落實(shí)經(jīng)辦服務(wù)，推行“進(jìn)一扇門(mén)、取一個(gè)號(hào)、一窗通辦、一站服務(wù)、一次辦好”綜合柜員制服務(wù)模式，優(yōu)化調(diào)整了人員結(jié)構(gòu)和窗口設(shè)置，基本實(shí)現(xiàn)了“一窗制辦結(jié)、一次辦好、一個(gè)口徑解答政策”。截止到2021年11月底，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦量達(dá)24605件，其中現(xiàn)場(chǎng)辦理9813件，網(wǎng)上辦理14792件。二是注重經(jīng)辦服務(wù)向鄉(xiāng)村延伸。鞏固慢性病認(rèn)定權(quán)限下放到縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步理順工作機(jī)制，加強(qiáng)調(diào)度督導(dǎo)，人民群眾辦理慢性病更加便捷高效。

2.鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略方面。2021年，全面落實(shí)了政府資助困難群眾參加醫(yī)保政策措施，困難群眾參保率達(dá)100%。“先診療、后收費(fèi)”、“一站式”結(jié)算政策得到全面落實(shí)，脫貧人口住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例控制在90%適度范圍，因病防貧返貧監(jiān)測(cè)長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障“零問(wèn)題”通過(guò)省鞏固脫貧攻堅(jiān)成果考核。積極向縣委縣政府提出了“五道醫(yī)療保障線”、非貧困人口大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)等醫(yī)保地方“小政策”清理整改意見(jiàn)，已初步同意將資金整合到醫(yī)療救助資金，增強(qiáng)醫(yī)療救助資金的兜底功能。設(shè)立鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果提升項(xiàng)目，列入縣重點(diǎn)項(xiàng)目調(diào)度。

3.應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情防控方面。堅(jiān)持常態(tài)化抓好本單位疫情防控工作的同時(shí)，認(rèn)真履行醫(yī)保職責(zé)，落實(shí)好核酸檢測(cè)費(fèi)用降價(jià)監(jiān)管、疫苗接種費(fèi)用結(jié)算等工作，為全縣疫情防控工作貢獻(xiàn)了醫(yī)保力量。

（四）樹(shù)牢安全思維，醫(yī)保治理水平明顯提升。

1.完善機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)管。一是運(yùn)用協(xié)議管理手段，完善工作機(jī)制。組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體簽訂協(xié)議管理文本，作出履約承諾，并以此為契機(jī)，進(jìn)行協(xié)議條款解讀及相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任意識(shí)。年內(nèi)開(kāi)展履約專項(xiàng)督查2次，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管率達(dá)到100%，形成了常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制。二是適應(yīng)智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善工作機(jī)制。全市智能監(jiān)管系統(tǒng)7月份正式啟用后，石城分局迅速配齊配強(qiáng)智能監(jiān)管工作人員，將基金監(jiān)管關(guān)口前移，實(shí)施線上事前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使違規(guī)行為即時(shí)發(fā)現(xiàn)、即時(shí)反饋、即時(shí)整改。三是應(yīng)對(duì)新問(wèn)題、新挑戰(zhàn)，完善工作機(jī)制。建立每季度研判監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)例會(huì)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、新漏洞，針對(duì)性開(kāi)展專項(xiàng)稽查稽核。根據(jù)梳理出來(lái)的問(wèn)題傾向，研究下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的通知》。

2.重拳出擊，打擊騙保。一方面，根據(jù)上級(jí)統(tǒng)一部署，抓實(shí)抓好專項(xiàng)治理行動(dòng)。另一方面，根據(jù)每季度研判會(huì)梳理出來(lái)的薄弱環(huán)節(jié)及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，針對(duì)性開(kāi)展整治。年內(nèi)，對(duì)掛床住院、重復(fù)收費(fèi)、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、違反新版藥品目錄規(guī)定等違規(guī)問(wèn)題進(jìn)行了重點(diǎn)稽核；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院中草藥“按斤開(kāi)藥”現(xiàn)象進(jìn)行了重點(diǎn)打擊；對(duì)血透費(fèi)、床位費(fèi)、高值耗材費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)等級(jí)計(jì)價(jià)等項(xiàng)目進(jìn)行了專項(xiàng)整治。目前，正在針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避DIP改革，擴(kuò)大病人非醫(yī)保項(xiàng)目行為進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)。年內(nèi)，核扣各類(lèi)違規(guī)金額及追回基金共計(jì)119.4萬(wàn)元，實(shí)施行政處罰3例，涉及處罰金額12.9萬(wàn)元，曝光騙保典型案例4例，查處醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)70家，約談定點(diǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人27人。

以上是一年來(lái)主要工作成效?？吹匠煽?jī)的同時(shí)，目前還存在一些突出問(wèn)題。一是人少事多的矛盾日益凸顯；二是專業(yè)人才缺乏，干部能力不足；三是意外傷害醫(yī)保認(rèn)定仍然是個(gè)瓶頸問(wèn)題，難以有效破解等等。

二、2022年工作打算

2022年，石城分局將在以下六個(gè)方面下力氣。同時(shí)，繼續(xù)在信息化創(chuàng)新應(yīng)用上創(chuàng)特色、勇?tīng)?zhēng)先，繼續(xù)拓展診間結(jié)算系統(tǒng)醫(yī)保基金監(jiān)管應(yīng)用功能，著力突破信息化監(jiān)測(cè)意外傷害醫(yī)保認(rèn)定，提高精準(zhǔn)度。

（一）在深化支付方式改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革上下力氣。繼續(xù)抓好DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，優(yōu)化細(xì)化總額控制指標(biāo)，完善考核監(jiān)督稽查機(jī)制，確保基金使用發(fā)揮最大效率。認(rèn)真抓好深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，強(qiáng)化藥品耗材最高支付限額的稽核，精準(zhǔn)實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)措施，確保群眾醫(yī)保待遇。

（二）在藥品和醫(yī)用耗材集中招采成果落地實(shí)施上下力氣。繼續(xù)按照上級(jí)統(tǒng)一部署，分批次同步完成好集采藥品耗材的約定采購(gòu)任務(wù)，落實(shí)好“雙通道”措施，進(jìn)一步增強(qiáng)藥品可及性。

（三）在打擊欺詐騙保強(qiáng)化基金監(jiān)管上下力氣。繼續(xù)加強(qiáng)日常監(jiān)管，加大醫(yī)保“兩意見(jiàn)一條例”宣傳，提升醫(yī)保法律法規(guī)意識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，提升執(zhí)法水平。充分利用智能監(jiān)管系統(tǒng)，定期數(shù)據(jù)分析，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)行為實(shí)施重點(diǎn)打擊。建立打擊欺詐騙保多部門(mén)聯(lián)動(dòng)推進(jìn)機(jī)制，充分發(fā)揮縣議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)作用，聯(lián)合衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門(mén)定期研判基金支出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和問(wèn)題，按垂直管理后的“三定方案”，重新組建行政執(zhí)法、稽核隊(duì)伍，發(fā)揮部門(mén)效應(yīng)共同打擊欺詐騙保行為，形成強(qiáng)有力的震懾效果。

（四）在提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力上下力氣。繼續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，開(kāi)通運(yùn)行門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算；繼續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)大廳的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做好宣傳解讀工作，加強(qiáng)省醫(yī)保信息平臺(tái)系統(tǒng)操作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范服務(wù)，簡(jiǎn)化流程，進(jìn)一步提升服務(wù)效率。

（五）在鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興上下力氣。落實(shí)分類(lèi)資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，向各級(jí)財(cái)政積極爭(zhēng)取項(xiàng)目資金，向縣委縣政府積極建言獻(xiàn)策整合非貧困人口大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金，設(shè)立醫(yī)療救助資金，加大醫(yī)療救助托底保障能力，落實(shí)醫(yī)療救助傾斜保障政策，堅(jiān)決防止因病規(guī)模性返貧，保障好脫貧人口和農(nóng)村低收入口的醫(yī)保待遇。

（六）在加強(qiáng)黨建強(qiáng)化保障上下力氣。繼續(xù)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，引領(lǐng)干部職工深入領(lǐng)會(huì)“兩個(gè)確立”的決定性意義，進(jìn)一步增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。繼續(xù)抓好黨建、意識(shí)形態(tài)常態(tài)性工作，一以貫之抓實(shí)全面從嚴(yán)治黨，認(rèn)真落實(shí)《黨委（黨組）落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任規(guī)定》，鞏固黨組織“三化”建設(shè)成果運(yùn)用，鞏固拓展黨史學(xué)習(xí)教育，立足為民惠民辦醫(yī)保實(shí)事，奮力提高人民群眾來(lái)自醫(yī)保領(lǐng)域的幸福感。

                    贛州市醫(yī)療保障局石城分局

                         2022年1月24日