堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹黨的二十大精神和習(xí)近平總書記考察江西重要講話精神，聚焦“走在前、勇爭先、善作為”目標(biāo)要求，對表省局“1253”工作思路和市局“四種理念、五種風(fēng)氣”的要求,大力實(shí)施“推進(jìn)五項(xiàng)工作提質(zhì)提效、答好‘三張?jiān)嚲?/span>’利民惠民”工作目標(biāo)(簡稱“53”工作目標(biāo))，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
一、強(qiáng)化黨建引領(lǐng)，推進(jìn)全面從嚴(yán)治黨提質(zhì)提效
1.加強(qiáng)理論武裝，提升政治能力。嚴(yán)格執(zhí)行“第一議題”制度，用好黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、醫(yī)保大講堂等載體，持之以恒深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，推進(jìn)黨的創(chuàng)新理論學(xué)習(xí)常態(tài)化、長效化。持續(xù)鞏固主題教育成果，完善“循跡溯源學(xué)思想促踐行”長效機(jī)制。認(rèn)真落實(shí)意識形態(tài)工作責(zé)任制，建立健全輿情監(jiān)測研判響應(yīng)機(jī)制，牢牢守住醫(yī)保領(lǐng)域意識形態(tài)安全。加強(qiáng)保密工作。加大宣傳力度，唱響醫(yī)保好聲音，增強(qiáng)廣大人民群眾對醫(yī)療保障制度的認(rèn)同。
2.加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，營造良好政治生態(tài)。認(rèn)真貫徹《黨委（黨組）落實(shí)全面從嚴(yán)治黨主體責(zé)任規(guī)定》，強(qiáng)化管黨治黨主體責(zé)任，推動(dòng)黨組書記扛起“第一責(zé)任人”責(zé)任、班子成員要履行好“一崗雙責(zé)”。認(rèn)真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，繼續(xù)堅(jiān)持把黨風(fēng)廉政警示教育作為“第二議題”，常態(tài)化開展警示教育。用活用好醫(yī)?！耙火^兩基地”等紅色資源，經(jīng)常性開展黨性黨風(fēng)黨紀(jì)教育。扎實(shí)開展集中性紀(jì)律教育，加強(qiáng)零星外報(bào)、藥耗采購、目錄管理、基金分配、基金監(jiān)管等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的日常監(jiān)督，完善權(quán)力運(yùn)行制約機(jī)制。充分發(fā)揮監(jiān)督檢查室作用，管好“八小時(shí)之外”，管住節(jié)假日等重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，有效運(yùn)用談話提醒、教育警醒、案例警示等方式，引導(dǎo)黨員干部始終繃緊廉政之弦。持續(xù)開展“四風(fēng)”問題專項(xiàng)整治，持之以恒糾治違規(guī)吃喝、賭博、酒駕醉駕等不正之風(fēng)。
3、加強(qiáng)基層組織建設(shè)，推進(jìn)黨建融合發(fā)展。推進(jìn)黨建三化”建設(shè)，創(chuàng)建“四強(qiáng)”黨支部。加強(qiáng)黨員隊(duì)伍建設(shè)，大力發(fā)展黨員，設(shè)立黨員先鋒崗，落實(shí)在職黨員社區(qū)報(bào)到制度，發(fā)揮黨員的先鋒模范作用，推進(jìn)黨建工作與醫(yī)保業(yè)務(wù)工作深度融合，全面正確落實(shí)好黨和國家的醫(yī)療保障政策。結(jié)合石城實(shí)際，六學(xué)聯(lián)動(dòng)打造“書香醫(yī)?！秉h建品牌。扎實(shí)做好巡察反饋問題整改工作。
二、強(qiáng)化服務(wù)理念，推進(jìn)“三服務(wù)”提質(zhì)提效
4.推進(jìn)服務(wù)體系建設(shè)，服務(wù)好參保群眾。按照全市統(tǒng)一規(guī)范的硬件設(shè)施和服務(wù)制度要求，推進(jìn)三級經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，著力打造“15 分鐘”醫(yī)保便民服務(wù)圈。繼續(xù)延伸“醫(yī)保代辦”服務(wù)觸角，依托在外石城商會(huì)，在深圳、東莞、上海等外出務(wù)工人員較多的城市設(shè)立醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)。全面落實(shí)省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（3.0 版），深入實(shí)施政服務(wù)“一件事一次辦”改革，全面推進(jìn)“智慧醫(yī)?！狈?wù)模式，持續(xù)推動(dòng)高頻事項(xiàng)“一網(wǎng)通辦”“全程網(wǎng)辦”。扎實(shí)開展“行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評價(jià)”活動(dòng)，認(rèn)真征集參保單位和參保群眾的意見建議。深入實(shí)施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)“好差評”提升工程，用好“好差評”評價(jià)系統(tǒng)，將其結(jié)果放在行風(fēng)評價(jià)中應(yīng)用，提升醫(yī)保公共服務(wù)水平和群眾滿意度。
5.完善工作機(jī)制，服務(wù)好“兩定”機(jī)構(gòu)。按照贛州市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)評估準(zhǔn)入操作規(guī)程，規(guī)范開展兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入評估工作，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理，加強(qiáng)對兩定機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌基金使用分析、監(jiān)督和指導(dǎo)，引導(dǎo)兩定機(jī)構(gòu)合理使用門診統(tǒng)籌基金。完善兩定機(jī)構(gòu)日?？己酥笜?biāo)，嚴(yán)格對照考評指標(biāo)開展考核，提高考核的科學(xué)性、公平性。積極收集意見建議和向市中心建言獻(xiàn)策，力爭建立健全更加科學(xué)、合理的全市和全縣門診統(tǒng)籌總額控制指標(biāo)分配方案。加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，優(yōu)化基金審核撥付流程，加快基金撥付速度，確保參保人及時(shí)、足額享受醫(yī)保待遇，減輕兩定機(jī)構(gòu)墊付壓力。深入推進(jìn)“股室月會(huì)商、分管同志季會(huì)商、主要負(fù)責(zé)同志重點(diǎn)會(huì)商”的醫(yī)保領(lǐng)域分級分類會(huì)商工作機(jī)制。
6.加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，服務(wù)好基層一線。采取舉辦培訓(xùn)班、跟班學(xué)習(xí)、上門指導(dǎo)相結(jié)合的方式，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級經(jīng)辦代辦人員培訓(xùn)，提升基層一線醫(yī)保經(jīng)辦水平。
三、強(qiáng)化創(chuàng)新理念，推進(jìn)信息化賦能提質(zhì)提效
7.加強(qiáng)信息化建設(shè)。穩(wěn)步做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)共享工作，積極推進(jìn)醫(yī)保信息平臺和醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)互聯(lián)互通，進(jìn)一步破除信息壁壘。按照上級部署要求，不斷推動(dòng)醫(yī)保權(quán)力清單事項(xiàng)數(shù)字化實(shí)施。持續(xù)做好各項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)。持續(xù)開展醫(yī)保業(yè)務(wù)臟數(shù)據(jù)治理工作，推進(jìn)醫(yī)保碼在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全流程應(yīng)用，拓展醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方、電子結(jié)算憑證中心應(yīng)用場景。落實(shí)智慧醫(yī)?！按宕逋ā惫こ?/span>和省智醫(yī)系統(tǒng)融合對接工作，拓展終端應(yīng)用。
8.創(chuàng)新醫(yī)保信息化應(yīng)用。探索推進(jìn)醫(yī)院事前、事中監(jiān)管接口建設(shè)，利用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，在事后審核全覆蓋的基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)事前提醒和事中預(yù)警場景的應(yīng)用，有效識別不合理行為或異常支付現(xiàn)象，全面提升醫(yī)保智能監(jiān)管效能，力爭將事前、事中智能監(jiān)管列入省、市試點(diǎn)。升級醫(yī)保“刷臉”技術(shù)應(yīng)用，探索將醫(yī)保辦事功能融入 IOT 刷臉設(shè)備，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“刷臉”經(jīng)辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋。
四、強(qiáng)化規(guī)范理念，推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提質(zhì)提效
9.推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。根據(jù)《江西省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（3.0 版）》、《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》等文件規(guī)定，嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”、“四最”要求，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。按照醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范(試行)、示范點(diǎn)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的要求推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)點(diǎn)功能、窗口布局、標(biāo)識設(shè)計(jì)、辦事流程、服務(wù)評價(jià)等統(tǒng)一規(guī)范，積極打造一批醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口和基層服務(wù)示范點(diǎn)。完善經(jīng)辦業(yè)務(wù)內(nèi)控管理，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。建立健全各類規(guī)章制度，規(guī)范行使權(quán)力，不斷夯實(shí)事業(yè)發(fā)展基礎(chǔ)。定期開展基金運(yùn)行分析研判，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。
五、強(qiáng)化安全理念，推進(jìn)基金監(jiān)管提質(zhì)提效
10.加強(qiáng)配合聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)管。重新聘用基層一線社會(huì)監(jiān)督員，動(dòng)員全社會(huì)力量積極投訴舉報(bào)違規(guī)線索并建言獻(xiàn)策，營造“嚴(yán)態(tài)勢”的監(jiān)管氛圍。面向社會(huì)公布打擊欺詐騙保投訴舉報(bào)電話，按流程受理舉報(bào)線索，按時(shí)完成案件線索查辦，依法依規(guī)作出處理，提高典型案例曝光覆蓋面，形成震懾力。發(fā)揮基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組和考核指揮棒作用，促使各成員單位履職推動(dòng)聯(lián)合監(jiān)管。規(guī)范案件線索移送，推動(dòng)行紀(jì)銜接、行刑銜接。全力推進(jìn)“規(guī)范監(jiān)管”強(qiáng)基計(jì)劃，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用監(jiān)管體系建設(shè)，嚴(yán)格將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按 A、B、C、D 信用等級分級分類管理，將評定結(jié)果錄入運(yùn)用到江西省信用監(jiān)管信息平臺，促使機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金。
11.做細(xì)網(wǎng)格化監(jiān)管，強(qiáng)化日?；?。制定年度計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)門診特慢病、 職工門診統(tǒng)籌、異地就醫(yī)、DIP 支付方式改革、民營醫(yī)院等領(lǐng)域的監(jiān)管。通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場稽查、詢問調(diào)查等方式查實(shí)違規(guī)情形，以點(diǎn)帶面、舉一反三抓整改深化日?；?，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場稽核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全覆蓋達(dá) 2 次以上，基金追回、行政處罰較上年度有較大增長。每月固定時(shí)間集中開展網(wǎng)格化監(jiān)管，壓實(shí)責(zé)任做實(shí)網(wǎng)格化監(jiān)管，織密“不能騙”的籠子。
12.創(chuàng)新監(jiān)管方式，推進(jìn)片區(qū)綜合監(jiān)管。按照全市統(tǒng)一部署，積極配合推進(jìn)片區(qū)綜合監(jiān)管工作，減少屬地“人情干擾”，破解同級監(jiān)管難題，提升基金監(jiān)管效能。大力推進(jìn)駐院巡查試點(diǎn)工作，發(fā)揮駐院巡查代表和基金監(jiān)管人才庫作用，抽調(diào)病案專家配合開展監(jiān)管巡查，圍繞巡查內(nèi)容重點(diǎn)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未造成基金損失前進(jìn)行核查提示，探索監(jiān)管子系統(tǒng)的線上線下聯(lián)合運(yùn)用，反饋違規(guī)情形逐項(xiàng)整改，努力探討可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)做法。
六、答好“落實(shí)政策”卷，提升醫(yī)?；菝駵囟?
13.持續(xù)抓好政策宣傳和征繳擴(kuò)面工作。充分運(yùn)用微信公眾號、新聞發(fā)布會(huì)、下鄉(xiāng)巡回宣講等方式，大力宣傳醫(yī)保待遇政策、醫(yī)保改革紅利、政策惠民典型案例，引導(dǎo)更多的群眾爭做醫(yī)保政策的“宣傳員”，推動(dòng)征繳擴(kuò)面工作。年內(nèi)，組織下鄉(xiāng)巡回宣傳 2 輪以上，覆蓋所有的村、社區(qū)。開展職工參保專項(xiàng)督導(dǎo)，壓實(shí)單位企業(yè)為職工繳納醫(yī)保的責(zé)任。確保全縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在 95%以上，“贛州惠民?！?/span>參保率全面完成目標(biāo)任務(wù)。
14.全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保待遇政策。全面落實(shí)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障”制度，統(tǒng)籌推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，推動(dòng)實(shí)施“贛州惠民?！?。重點(diǎn)落實(shí)“一老一小”待遇保障、門診特殊慢性病管理辦法、生育醫(yī)療費(fèi)用保障優(yōu)化政策、退休職工參保一次性躉繳和資助新生兒參保民生實(shí)事。認(rèn)真落實(shí)好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策。嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023 版）》，落實(shí)國家談判藥品分類管理制度，落實(shí)“雙通道”藥品管理制度。落實(shí)藥品、中藥飲片、中藥院內(nèi)制劑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄動(dòng)態(tài)管理。
15.鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果。嚴(yán)格落實(shí)分類資助參保政策，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)參盡參，穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達(dá) 100%。強(qiáng)化因病返致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測對脫貧人口和非貧困人口醫(yī)療費(fèi)用信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。落實(shí)好重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、傾斜救助等政策。監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“一站式”結(jié)算。協(xié)同衛(wèi)健部門落實(shí)好村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算、門診慢特病管理等工作。堅(jiān)持每季度一次深入鄉(xiāng)、村全面督導(dǎo)調(diào)研，不定期開展專項(xiàng)督導(dǎo)調(diào)研，守住不發(fā)生規(guī)模性因病返貧致貧底線。
七、答好“深化改革”卷，提升醫(yī)保發(fā)展高度
16.深入推進(jìn) DIP 改革工作。加強(qiáng) DIP 業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病案質(zhì)量，高效完成費(fèi)用清算撥付，提升改革成效，實(shí)現(xiàn)三方共贏。根據(jù)上級統(tǒng)一部署，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體“打包付費(fèi)”。
17.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。積極配合推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革國家試點(diǎn)工作，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展 2024 年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)評估測算工作，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制及相關(guān)配套政策，加強(qiáng)調(diào)價(jià)后價(jià)格執(zhí)行監(jiān)測，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革成果落地落實(shí)。
18.持續(xù)落實(shí)藥品醫(yī)用耗材的集中帶量采購制度。抓嚴(yán)抓實(shí)國家、省及跨省、跨市聯(lián)盟藥品醫(yī)用耗材集中采購中選結(jié)果的落地，不定期調(diào)度醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定采購量的完成情況，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“全品種、全數(shù)量”通過省級醫(yī)藥集中采購平臺采購要求，確保約定量或協(xié)議量的完成及網(wǎng)采率達(dá)標(biāo)。做好集采資金直接結(jié)算工作，落實(shí)集采醫(yī)保資金結(jié)余留用政策。
八、答好“作風(fēng)建設(shè)”卷，提升醫(yī)保形象靚度
19. 深入開展“大抓落實(shí)年”活動(dòng)，提高執(zhí)行力。以開展“大抓落實(shí)年”活動(dòng)為契機(jī)，推進(jìn)“四下基層”“一線工作法”，不斷提升抓落實(shí)的能力水平。繼續(xù)實(shí)行“四個(gè)一”工作機(jī)制，強(qiáng)化過程控制，推進(jìn)工作落實(shí)。樹立“今天再晚也是早、明天再早也是晚”的效率意識，發(fā)揚(yáng)“釘釘子”的精神，提升工作效率。嚴(yán)格落實(shí)督辦工作制度，把抓落實(shí)、重效果作為督辦工作的重點(diǎn)，對督辦事項(xiàng)建立臺賬、跟蹤問效，推動(dòng)提高執(zhí)行力。正確處理好垂直管理與地方管理的關(guān)系，扎實(shí)抓好鄉(xiāng)村振興幫扶、“五城同創(chuàng)”、綜治信訪維穩(wěn)、企業(yè)幫扶等各項(xiàng)中心工作。
20.持續(xù)打造讓黨放心、人民滿意的模范機(jī)關(guān)，增強(qiáng)戰(zhàn)斗力。加強(qiáng)制度建設(shè)，實(shí)現(xiàn)以制度管人管事。完善《干部績效考核方案》，健全考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)工作制度，推進(jìn)機(jī)關(guān)效能建設(shè)。發(fā)揮工青婦群團(tuán)作用，活躍干部職工業(yè)余生活。重視職工身心健康教育，塑造積極向上的精神面貌。加強(qiáng)團(tuán)結(jié)教育，強(qiáng)化協(xié)調(diào)配合，凝聚合力推進(jìn)工作落實(shí)。充分發(fā)揮監(jiān)督檢查室作用，常態(tài)化開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查，持續(xù)糾治形式主義、官僚主義，持續(xù)整治“怕、慢、假、庸、散”作風(fēng)頑疾，嚴(yán)厲懲處慢作為、不作為、亂作為的人和事。樹牢以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦人民群眾醫(yī)保領(lǐng)域急難愁盼事項(xiàng)，年內(nèi)著力辦成幾件民生實(shí)事，提高群眾的滿意度。
