賴曉云、李杭州、劉德興委員：

你們提出的關(guān)于分類管理居民醫(yī)保，提高居民參保意識的提案收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、關(guān)于“居民醫(yī)保只有統(tǒng)籌賬戶，沒有建立居民醫(yī)保個人賬戶”的問題。

自2020年1月1日起，取消了居民醫(yī)保個人賬戶制度，贛州統(tǒng)籌地區(qū)出臺了《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌實施辦法》和《贛州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診費用統(tǒng)籌實施細則》，贛州市城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險后可享受普通門診、中醫(yī)門診、門診特殊檢查、日間手術(shù)、門診“兩病”、門診特殊慢性病報銷政策。普通門診在一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷65%,中醫(yī)門診在中醫(yī)院報銷50%;門診特殊慢性病在一級及一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)報銷70%;門診特殊檢查在一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)報銷50%;日間手術(shù)在一級及一級以上定點醫(yī)療機構(gòu)按住院比例報銷。普通門診和中醫(yī)門診不設(shè)封頂線，不與住院封頂線合并計算，不進入城鄉(xiāng)居民大病保險支付。

二、關(guān)于“醫(yī)保報銷比例不一樣”的問題。

自2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保整合后，贛州統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障待遇清單制度和醫(yī)保“三個目錄”，落實“基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助”三重保障政策待遇，贛州同一統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)相同等級醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例一樣，住院患者按就診地醫(yī)療機構(gòu)級別不同、起付線和報銷比例不同享受不同的住院醫(yī)療待遇，即一級及一級醫(yī)院起付標準100元，報銷比例90%，二級醫(yī)院起付標準400元，報銷比例80%，三級醫(yī)院起付標準600元，報銷比例60%。另外，城鄉(xiāng)居民因生育發(fā)生的醫(yī)療費用按一級及以下醫(yī)療機構(gòu)100%、二級醫(yī)療機構(gòu)100%、三級醫(yī)療機構(gòu)90%的比例進行報銷。

三、關(guān)于“加強政策宣傳、分類管理、醫(yī)保監(jiān)管”的建議。

政策宣傳方面:為進一步提升醫(yī)保政策宣傳質(zhì)效，我縣面對職工、居民、醫(yī)藥機構(gòu)等不同群體，通過集中講解、面對面解答等多種方式開展醫(yī)保政策宣傳，分季節(jié)突出政策主題宣傳，圍繞醫(yī)保待遇政策、違規(guī)使用基金等正反面案例宣傳，制作視頻分政策類別用通俗易懂的語言“直白式”宣傳，動員鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)一線干部用“身邊人、身邊事”進行引導(dǎo)，形成了在參保動員、基金監(jiān)管、待遇保障等方面“立體式、多維度”的社會效應(yīng)。2024年面對全縣企事業(yè)單位醫(yī)保干事集中開展政策解讀1次，面對定點醫(yī)藥機構(gòu)“點對點”輪流式開展醫(yī)保政策宣傳2輪次，面對基層一線開展醫(yī)保政策宣講2輪次，宣傳引導(dǎo)已基本覆蓋醫(yī)保服務(wù)對象。

分類管理方面:五保、低保、邊緣易致貧等農(nóng)村特殊困難群眾享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇政策，依次進入保障范圍，按險種分類管理收支資金，每位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的群眾享受同等的基本醫(yī)保報銷政策待遇。

監(jiān)督管理方面:醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合。執(zhí)行國家、省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄，日常監(jiān)管通過稽核檢查、智能監(jiān)管、聯(lián)合懲戒、專項整治、信用監(jiān)管等方式對醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為和醫(yī)療服務(wù)項目收費進行監(jiān)督管理，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等規(guī)定對違法違規(guī)行為作出處理，保障醫(yī)保基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益。