丁青、黃運雄、賴海濤、徐道發(fā)委員：

您們提出關(guān)于加強我縣醫(yī)保公共管理服務(wù)的幾點建議(縣十五屆五次會議委員提案第0106號建議)已收悉，現(xiàn)將相關(guān)建議答復如下:

一、關(guān)于常態(tài)化開展業(yè)務(wù)培訓。

醫(yī)保新政策更新變化較快，針對提高基層醫(yī)保工作人員整體素質(zhì)和履職能力，醫(yī)保部門對于因政策理解有偏差、操作不熟練等引發(fā)的問題，我局在2025年年初就建立動態(tài)化培訓機制，組建了一支“醫(yī)保政策明白人”隊伍，積極開展醫(yī)保政策宣傳活動，通過線上線下多種渠道向群眾普及醫(yī)保知識，提高新政策變化的知曉率。定期組織基層醫(yī)保工作人員進行醫(yī)保政策培訓，來提升工作人員的整體素質(zhì)和履職能力。

二、關(guān)于健全縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)保工作服務(wù)體系。

我局在持續(xù)優(yōu)化“三服務(wù)”，經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)方面一直是按照“1+3+2”的架構(gòu)模式，推進三級經(jīng)辦體系建設(shè)。做到“縣有廳、鄉(xiāng)有崗、村有人”基層經(jīng)辦服務(wù)形成，將20余項高頻事項下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村一級，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村便利店，承接城鄉(xiāng)居民參保登記、城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記、參保人員參保信息查詢、異地就醫(yī)自助備案等8項醫(yī)保業(yè)務(wù)，真正實現(xiàn)群眾“足不出戶辦醫(yī)保、遛個彎兒辦醫(yī)?！?，讓“15分鐘醫(yī)保便民服務(wù)圈”更優(yōu)化。注重基層經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)能力提升，在今年3月份我局組織醫(yī)保政策及經(jīng)辦業(yè)務(wù)骨干深入到基層一線為醫(yī)?；鶎咏?jīng)辦人員及“醫(yī)保政策明白人”培訓最新的醫(yī)保政策及經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦理。

下一步我局將組織醫(yī)保基層經(jīng)辦人員及“醫(yī)保政策明白人”每月不少于一次醫(yī)保政策的業(yè)務(wù)學習和經(jīng)辦操作培訓，不斷提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力。加快推進醫(yī)保業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”，優(yōu)化自助查詢、辦結(jié)反饋等功能，從原來的“人找醫(yī)保政策”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)保政策找人”，讓廣大群眾“最多跑一次”，提升群眾辦事便利度和體驗感。

三、關(guān)于加強醫(yī)保信息化建設(shè)。

利用信息化手段，簡化醫(yī)保辦理流程，提高充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段提高醫(yī)保服務(wù)效率和質(zhì)量，方便群眾辦事。

我局聚焦醫(yī)保服務(wù)的堵點、難點問題，推進醫(yī)保信息化應(yīng)用創(chuàng)新，運用信息化手段提升醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量，在前期醫(yī)保“刷臉結(jié)算”的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強技術(shù)攻堅，拓展人臉識別技術(shù)的應(yīng)用，持續(xù)深化醫(yī)?！八⒛樈?jīng)辦”和“刷臉親情賬戶”創(chuàng)新功能建設(shè)。一是著力推進“刷臉經(jīng)辦”。著力實現(xiàn)“城鄉(xiāng)居民參保情況、繳費情況”等6類事項查詢，變“遞卡”為“刷臉”，大大提升經(jīng)辦服務(wù)水平和群眾業(yè)務(wù)辦理體驗感。二是著力推進“刷臉親情賬戶”?；谇捌谝褜崿F(xiàn)醫(yī)保“親情賬戶綁定”和“個人賬戶家庭共濟”，探索將“刷臉”融入“親情賬戶”，實現(xiàn)刷臉即可調(diào)出其綁定的親情賬戶信息，并使用其綁定的職工個人賬戶進行結(jié)算，目前已經(jīng)上線運行并在全縣范圍內(nèi)推廣。我局將進一步加大宣傳和推廣此項功能，使醫(yī)保數(shù)字化改革成果惠及更多參保群眾。

四、關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

一是加強日常監(jiān)管。我局依據(jù)每年年度稽核計劃，從監(jiān)管盲區(qū)、違規(guī)重點入手，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場稽查、詢問調(diào)查等方式核查違規(guī)情形，以點帶面、舉一反三促進定點醫(yī)藥機構(gòu)加強內(nèi)部管理，樹牢“不敢騙”意識。二是開展駐院巡查。發(fā)揮駐院巡查代表和基金監(jiān)管人才庫作用，圍繞巡查內(nèi)容和工作重點抽審病歷資料，提取月、周醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析比對篩查疑似違規(guī)問題，經(jīng)常性下發(fā)整改提醒函，不斷提醒醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，防范違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，追回違規(guī)使用醫(yī)?；稹?/font>三是強化智能監(jiān)管。對照市監(jiān)測中心反饋的疑點數(shù)據(jù)和月度監(jiān)測報告，結(jié)合日常監(jiān)管違規(guī)問題清單，開展專項檢查。四是深化“網(wǎng)格化”監(jiān)管。將全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)分成三個網(wǎng)格區(qū)，聯(lián)合衛(wèi)健、市監(jiān)等部門開展醫(yī)?；稹奥?lián)防聯(lián)治”網(wǎng)格監(jiān)管工作，鞏固提升醫(yī)?；稹熬W(wǎng)格化”監(jiān)管模式工作成效，進一步發(fā)揮聯(lián)合監(jiān)管作用。五是開展專項整治。深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，組織定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾工作。圍繞重大疾病免費救治、雙通道藥品、掛床住院、衛(wèi)生室虛假診療等“9+2”個小切口進行重點整治。六是加強部門協(xié)作聯(lián)動。與衛(wèi)健部門、市場監(jiān)管等部門聯(lián)合開展醫(yī)療機構(gòu)診療行為規(guī)范檢查，相互共享和移交問題線索。2025年以來，我局移送縣衛(wèi)健委醫(yī)藥機構(gòu)問題線索1條，移送縣市監(jiān)局醫(yī)藥機構(gòu)問題線索10條，配合公安部門查處涉嫌欺詐騙保案件1起，有效震懾了違法違規(guī)行為，整治工作取得了階段性成效。七是加強宣傳警示。制作典型案例警示宣傳視頻，張貼宣傳標語和宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，組織各定點醫(yī)藥利用電子屏幕滾動播放宣傳標語、展播宣傳短視頻、利用微信公眾號鏈接宣傳文章，通過線上+線下綜合宣傳，切實增強醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳的深度和廣度，讓廣大參保群眾共同參與打擊欺詐騙保行動，自覺維護基金安全。