15.如何申報(bào)門診慢病？

保障對(duì)象：定西市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

申報(bào)資料：近期二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷或門診病歷（具體以省認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)）。

參保人員享受門診慢特病待遇辦理流程：

1.參保人員向臨洮縣人民醫(yī)院或臨洮縣中醫(yī)院申報(bào)窗口提交相關(guān)資料及《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》；

2.醫(yī)院窗口經(jīng)辦人員收到申請(qǐng)資料后，核對(duì)材料是否齊全完整有效；材料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)全材料。

3.申請(qǐng)受理后，臨洮縣人民醫(yī)院或臨洮縣中醫(yī)院嚴(yán)格按照甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成認(rèn)定。不符合門診慢特病病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的不予辦理。

認(rèn)定機(jī)構(gòu)：臨洮縣人民醫(yī)院（聯(lián)系電話：09322240084）、臨洮縣中醫(yī)院（聯(lián)系電話：09322231758）

16.如何享受門診慢特病報(bào)銷政策？

慢病報(bào)銷：患有多種慢特病的參保人員，只可申報(bào)兩種慢病。慢特病病種：門診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線；相應(yīng)病種年度報(bào)銷限額為：兩個(gè)病種中最高限額加定額500元之和。門診慢特病年度最高支付限額僅限于當(dāng)年使用不結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。

跨省報(bào)銷：辦理跨省異地就醫(yī)備案后，申辦了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種門診慢特病的參保人員在就醫(yī)地門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

17.醫(yī)療救助對(duì)象包括哪些人群？

醫(yī)療救助對(duì)象為農(nóng)村已脫貧人口及農(nóng)村低收入人口。農(nóng)村低收入人口主要包括：民政部門認(rèn)定的特困人員、孤兒（包括事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保對(duì)象；鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的脫貧監(jiān)測(cè)戶、邊緣易致貧戶以及因病因?yàn)?zāi)因意外等剛性支出較大導(dǎo)致基本生活嚴(yán)重困難戶。

18.脫貧及低收入人口住院享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策？

對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象政策范圍內(nèi)住院及門診慢性特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，按照對(duì)象困難程度實(shí)施分類救助。醫(yī)療救助比例分別為特困人員（孤兒）為100%，一、二類低保為90%，三、四類低保對(duì)象和返貧致貧人口為75%；納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測(cè)范圍的易返貧致貧人口為75%；脫貧人口為20%。具有多重身份的醫(yī)療救助對(duì)象，按照就高不就低原則實(shí)施救助。在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過6000元以上部分，按照60%給予二次救助，二次救助不計(jì)入年度救助限額。

19.跨年住院費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保人員跨年度發(fā)生的住院費(fèi)用，按出院時(shí)間所在年度政策規(guī)定支付?？缒甓茸≡夯颊咧袛鄥⒈５?，只對(duì)參保年度住院費(fèi)用予以支付。

20.異地就醫(yī)如何辦理備案手續(xù)？

異地就醫(yī)實(shí)行備案管理。參保人員應(yīng)按異地就醫(yī)管理規(guī)定，科學(xué)、合理、有序就診，異地就醫(yī)使用就醫(yī)地目錄，實(shí)行就醫(yī)地管理，執(zhí)行參保地支付政策。

①異地工作和異地長期居住人員憑異地工作證明或異地居住證辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

②異地急診搶救人員以及國家規(guī)定的重大疾病患者因病情需要，直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，出院前憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院記錄或醫(yī)學(xué)診斷證明等相關(guān)資料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

③因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)全市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，登記手續(xù)后直接予以備案。不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的不予備案。

21.異地就醫(yī)人員如何報(bào)銷？

按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案的參保人員，按本市待遇和相關(guān)規(guī)定結(jié)算支付。自行前往異地就醫(yī)和非急診搶救且未轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)人員，在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本市對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低10%。在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本市對(duì)應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低20%。

22.參保人員在定西市范圍內(nèi)住院是否需要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)？

參保人員在定西市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，享受同城化結(jié)算待遇，通過不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差異化醫(yī)保支付政策引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，不需辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

23.連續(xù)參保繳費(fèi)有何好處？

鼓勵(lì)連續(xù)參保繳費(fèi)，實(shí)行連續(xù)繳費(fèi)年限與待遇享受掛鉤機(jī)制。在市域內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)每滿兩年的（從2020年算起），住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn)，以此類推，以上調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)為限。連續(xù)繳費(fèi)中斷后再次參保的，報(bào)銷比例按新參保人員重新計(jì)算

24.大病保險(xiǎn)對(duì)連續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制？

①自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年大病保險(xiǎn)最高支付限額在基準(zhǔn)限額的基礎(chǔ)上提高1個(gè)百分點(diǎn)（激勵(lì)額度3500元），斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。

②對(duì)當(dāng)年醫(yī)?；鹆銏?bào)銷且次年正常參保的居民，次年大病保險(xiǎn)最高支付限額在基準(zhǔn)限額的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)（激勵(lì)額度1.75萬元）。發(fā)生大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用激勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過大病保險(xiǎn)基準(zhǔn)限額的20%(7萬元）。

25.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保斷保的約束機(jī)制？

①大病保險(xiǎn)支付限額降低

對(duì)斷保人員再參加居民醫(yī)保的，每斷保1年（降低額度3500元），大病保險(xiǎn)最高支付限額降低1個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)降低總額不超過大病保險(xiǎn)基準(zhǔn)限額的20%(7萬元）

②設(shè)置待遇等待期

對(duì)未在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后待遇等待期。未在集中繳費(fèi)期內(nèi)參保的人員，參保后設(shè)置90日固定待遇等待期；未連續(xù)參保的居民，參保后設(shè)置90日固定待遇等待期，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加30日變動(dòng)待遇等待期。

26.住院分娩應(yīng)該怎么報(bào)銷？

參保城鄉(xiāng)居民住院分娩實(shí)行限額支付。正常產(chǎn)不超過2500元、難產(chǎn)不超過3000元、剖宮產(chǎn)不超過4000元、多胞胎生育每多一個(gè)嬰兒增加500元，對(duì)于生育三孩的，在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加500元。對(duì)于在住院分娩中診斷患有并發(fā)癥或其他疾病的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷政策執(zhí)行。

27.異地就醫(yī)登記備案人員在異地住院不能直接結(jié)算怎么辦？需提供什么資料？

異地就醫(yī)的參保人員，如由特殊原因?qū)е聼o法持社會(huì)保障卡在就醫(yī)地直接結(jié)算的，住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人全額墊付，出院后將相關(guān)材料報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷。

需提供本人有效身份證件或社會(huì)保障卡復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院證明原件（急診入院患者需提供急診診斷證明）、病歷資料辦理異地就醫(yī)住院費(fèi)用零星報(bào)銷。

28.醫(yī)保電子憑證如何激活？使用范圍是什么？

關(guān)注“甘肅省醫(yī)療保障局”微信公眾號(hào)，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)欄—電子憑證—身份認(rèn)證—設(shè)置個(gè)人登錄密碼—選擇參保地—完成醫(yī)保電子憑證”激活。

甘肅省醫(yī)保電子憑證是全省參保居民進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的電子身份憑證。激活后，參保人員可以通過掃碼或“刷臉”進(jìn)行看病就醫(yī)和購藥，無需再攜帶其他實(shí)體卡。

29.不能享受醫(yī)保報(bào)銷政策的情形有哪些？

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢等；

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

30.哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為？

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：

①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

②為參保人員提供虛假發(fā)票的；

③將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

④為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

⑤為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

⑥掛床住院的；

⑦串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

⑧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（2）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：

①盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

②為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

③為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

④為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

⑤定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

（3）參保人員的欺詐騙保行為：

①偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

②將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

③非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

④涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（4）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：

①為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

②違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

③涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。