對因病、因學、因災(含意外事故)、因賠償責任、因生產資料損失等五大因素導致存在致貧返貧風險的農村戶籍人口，提供每人最高30萬元的防返貧保障金額，具體賠付標準如下：

(一)因病保險責任

1.賠付標準。經縣鄉(xiāng)村振興局審定，對因病存在致貧返貧 風險的農村戶籍人口，按照自付醫(yī)療費用(通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險、大病保險、醫(yī)療救助、傾斜救助等各類賠付及其他形 式捐贈后仍需個人支付的費用)1.3萬元設置起付線，起付線按 累計住院費用計算，起付線金額實行絕對免賠，若年度中發(fā)生  兩次及以上住院，且自付醫(yī)療費用每次均超過起付線金額，本 年度只扣除一次起付線金額。自付醫(yī)療費用扣除1.3萬元起付 線后，剩余費用按照70%比例賠付防返貧保險金(其中醫(yī)保目錄 外用藥按50%比例賠付防返貧保險金，且醫(yī)保目錄外用藥單次賠

付不超過5萬元)。

2.賠付順序。根據住院醫(yī)療費用實際發(fā)生的情況，按以下 順序進行賠付：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī) 療救助、傾斜救助、防返貧保險和石城縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補 充保險。若城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險賠付后，未達到城鄉(xiāng)居民大 病保險起付線的，則進入醫(yī)療救助、傾斜救助、防返貧保險和 石城縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補充保險報銷程序。未經過任何補償的，不予賠付防返貧保險金。

因疾病導致家庭主要勞動力死亡的，按因病保險責任第一  條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后， 一次性賠付每人10萬元的防返貧保險金；因疾病導致家庭主要勞動力殘疾的，依據《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、二級傷殘等級的，按因病 保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返貧保 險金10萬元，達到三級、四級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返貧保險金8萬元。因疾病導致非家庭主要勞動力殘疾的，依據《勞動能力鑒 定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、二級傷殘等級的， 按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返貧保險金8萬元。

(二)因學保險責任

具有全日制學歷教育、注冊正式學籍的存在致貧返貧風險 的農村戶籍人口子女在校接受高等教育(包括頂崗實習)期間， 以年支付學費、住宿費、教科書費0.5萬元為監(jiān)測線，對經核 實可能致貧或返貧的，相應費用超出部分按80%賠付防返貧保險金，每戶最高賠付3萬元。

(三)因災(含意外事故)保險責任

1.自然災害類。以1萬元為預警線，家庭財產損失在1萬元 以上的，扣除1萬元起付線，超出部分按80%賠付防返貧保險金，每戶最高賠付5萬元。

2.意外事故類。無法找到責任人或即使找到責任人但經司 法等程序未得到相應賠償或已得到賠償但需要長期醫(yī)治等的 意外事故，可能導致致貧返貧風險的家庭，分以下兩種情況進 行賠付： 一是因財產損失過重可能返貧或致貧的，參照自然災

害類防返貧保險金賠付標準賠付財產損失；二是因醫(yī)療費用過高可能返貧或致貧的，參照因病防返貧保險金賠付標準賠付醫(yī)

療費用。

因以上意外事故造成家庭主要勞動力死亡的，按因病保險 責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后， 一次性賠付每人10萬元的防 返貧保險金；因以上意外事故導致家庭主要勞動力殘疾的，依 據《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、二 級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次 性賠付每人防返貧保險金10萬元，達到三級、四級傷殘等級的， 按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返

貧保險金8萬元。

因以上意外事故造成非家庭主要勞動力殘疾的，依據 《勞 動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、 二級傷 殘等級的，按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠

付每人防返貧保險金8萬元。

(四)因個人主要責任無法對第三方賠償保險責任

非主觀意愿造成第三方財產損失及人身傷害后，因賠償責 任導致返貧或致貧時進行保險金賠付。以1萬元為監(jiān)測線，  相 應費用超出部分按80%比例賠付防返貧保險金，每次最高賠付3

萬元。

(五)因生產資料損失保險責任

生產資料直接影響生產力，因生產資料(包括生產工具、運 輸設備、原材料等)非主觀意愿損失，無法進行正常生產或勞動經營導致返貧或致貧時進行防返貧保險金賠付，以供購買相應生產資料用于恢復生產。以1萬元為監(jiān)測線，相應費用超出部分按80%比例賠付防返貧保險金，每戶最高賠付3萬元。

七、責任免除

(一)下列原因造成的損失、費用和責任，保險公司不負責賠償：

1.戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突，恐怖活動、罷工、騷亂、暴動；

2.核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

3.大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染；

4.地震及其次生災害；

5.行政行為或司法行為；

6.救助對象實施犯罪行為或者違反治安管理規(guī)定，造成自

身人身傷亡的；

7.救助對象實施的自殘、自殺等故意行為。

(二)下列損失、費用和責任，保險公司也不負責賠償：

1.罰款、罰金或懲罰性賠償；

2.精神損害賠償。

(三)按照有關規(guī)定不予支付的其他情形。

八 、核查時效和支付流程

(一) 縣鄉(xiāng)申報。由防返貧保險對象向所在村委會提出申 請，經所在村委會初審，報所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府復核，再統(tǒng) 一交至縣鄉(xiāng)村振興局審定，經審定后由縣鄉(xiāng)村振興局向保險公司申請賠付防返貧保險金。

(二)案件查勘。按照“每單必查”的要求，保險公司接 到縣鄉(xiāng)村振興局的保險申請后，在3日內開展案件查勘工作，對 被核查人案件情況和房屋、家庭收入、重大開支等情況進行核 查，縣內3個工作日、縣外7個工作日內完成核查工作，并出具 核查報告。如遇特殊情況可適當延長核查時間。對屬于保險責 任內的，在申請者所在村委會公示3天，并將公示材料及核查

報告一并反饋至縣鄉(xiāng)村振興局備案同意。

(三)資金賠付。核查屬實后，保險公司及時按標準將防 返貧保險賠付金轉賬至防返貧保險對象所提供的銀行賬戶上。 原則上應在核查結束后3個工作日內給予支付，如遇特殊情況可適當延長，但最長不超過7個工作日。

九、 運營費及風險調節(jié)機制

防返貧保險體現公益優(yōu)先，在保險合同期滿時，承保公司 提取保費應交稅金外，按照不高于合同期內保險賠付金額的7% 提取運營費?？鄢r付款、應交稅金、運營費等支出后，如保 費還有結余，則將結余部分轉為下一年度保費(如屬同一承保 機構繼續(xù)承辦防返貧保險業(yè)務，則將當年結余轉為下一年度保 費進行抵扣；如非同一承保機構承保的，結余保費予以繳回縣 財政)。如賠付款、應交稅金、運營費等費用合計超出本年保費  則超出部分由政府和承保公司按比例(政府承擔比例為40%,承 保公司承擔比例為60%)共同承擔，其中政府承擔部分以調增次年保險費的形式撥付給承保公司。

十、工作要求。

(一)加強宣傳。實行防返貧保險工作是貫徹落實市委、 市政府主要領導關于筑牢防止返貧綜合保障體系、守牢不發(fā)生 規(guī)模性返貧底線的重要舉措，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各掛點幫扶單位要高度重視，認真做好防返貧保險的政策宣傳和申報理賠工作。

(二)密切配合。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各部門和各掛點幫扶單位要 密切配合，共同推進防返貧保險工作。如對保險公司的調查和 支付結果發(fā)生爭議時，應通過協(xié)商的辦法解決，協(xié)商不能達成 一致意見時，可提請縣鄉(xiāng)村振興局并聯合有關部門共同協(xié)商解決。

(三)注重時效。防返貧保險的申請對象都是特殊困難的 家庭，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各村和幫扶干部要及時發(fā)現，及時申報，及

時幫助解決實際困難，有效防止致貧返貧。

(四)認真負責。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各村要以高度負責的態(tài)度， 如實組織申報。保險公司要對所承擔工作負責，并定期征求投 保人意見建議，對存在的問題要及時處理。要耐心聽取鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、

村及群眾的意見和建議，并及時處理和反饋。

附件：石城縣防返貧保險申請表(2023年度)