對因病、因?qū)W、因災(含意外事故)、因賠償責任、因生產(chǎn)資料損失等五大因素導致存在致貧返貧風險的農(nóng)村戶籍人口，提供每人最高30萬元的防返貧保障金額，具體賠付標準如下：

(一)因病保險責任

1.賠付標準。經(jīng)縣鄉(xiāng)村振興局審定，對因病存在致貧返貧 風險的農(nóng)村戶籍人口，按照自付醫(yī)療費用(通過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險、大病保險、醫(yī)療救助、傾斜救助等各類賠付及其他形 式捐贈后仍需個人支付的費用)1.3萬元設置起付線，起付線按 累計住院費用計算，起付線金額實行絕對免賠，若年度中發(fā)生  兩次及以上住院，且自付醫(yī)療費用每次均超過起付線金額，本 年度只扣除一次起付線金額。自付醫(yī)療費用扣除1.3萬元起付 線后，剩余費用按照70%比例賠付防返貧保險金(其中醫(yī)保目錄 外用藥按50%比例賠付防返貧保險金，且醫(yī)保目錄外用藥單次賠

付不超過5萬元)。

2.賠付順序。根據(jù)住院醫(yī)療費用實際發(fā)生的情況，按以下 順序進行賠付：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī) 療救助、傾斜救助、防返貧保險和石城縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補 充保險。若城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險賠付后，未達到城鄉(xiāng)居民大 病保險起付線的，則進入醫(yī)療救助、傾斜救助、防返貧保險和 石城縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補充保險報銷程序。未經(jīng)過任何補償?shù)模挥栀r付防返貧保險金。

因疾病導致家庭主要勞動力死亡的，按因病保險責任第一  條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后， 一次性賠付每人10萬元的防返貧保險金；因疾病導致家庭主要勞動力殘疾的，依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、二級傷殘等級的，按因病 保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返貧保 險金10萬元，達到三級、四級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返貧保險金8萬元。因疾病導致非家庭主要勞動力殘疾的，依據(jù)《勞動能力鑒 定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、二級傷殘等級的， 按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返貧保險金8萬元。

(二)因?qū)W保險責任

具有全日制學歷教育、注冊正式學籍的存在致貧返貧風險 的農(nóng)村戶籍人口子女在校接受高等教育(包括頂崗實習)期間， 以年支付學費、住宿費、教科書費0.5萬元為監(jiān)測線，對經(jīng)核 實可能致貧或返貧的，相應費用超出部分按80%賠付防返貧保險金，每戶最高賠付3萬元。

(三)因災(含意外事故)保險責任

1.自然災害類。以1萬元為預警線，家庭財產(chǎn)損失在1萬元 以上的，扣除1萬元起付線，超出部分按80%賠付防返貧保險金，每戶最高賠付5萬元。

2.意外事故類。無法找到責任人或即使找到責任人但經(jīng)司 法等程序未得到相應賠償或已得到賠償?shù)枰L期醫(yī)治等的 意外事故，可能導致致貧返貧風險的家庭，分以下兩種情況進 行賠付： 一是因財產(chǎn)損失過重可能返貧或致貧的，參照自然災

害類防返貧保險金賠付標準賠付財產(chǎn)損失；二是因醫(yī)療費用過高可能返貧或致貧的，參照因病防返貧保險金賠付標準賠付醫(yī)

療費用。

因以上意外事故造成家庭主要勞動力死亡的，按因病保險 責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后， 一次性賠付每人10萬元的防 返貧保險金；因以上意外事故導致家庭主要勞動力殘疾的，依 據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、二 級傷殘等級的，按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次 性賠付每人防返貧保險金10萬元，達到三級、四級傷殘等級的， 按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠付每人防返

貧保險金8萬元。

因以上意外事故造成非家庭主要勞動力殘疾的，依據(jù) 《勞 動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》,達到一級、 二級傷 殘等級的，按因病保險責任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費后一次性賠

付每人防返貧保險金8萬元。

(四)因個人主要責任無法對第三方賠償保險責任

非主觀意愿造成第三方財產(chǎn)損失及人身傷害后，因賠償責 任導致返貧或致貧時進行保險金賠付。以1萬元為監(jiān)測線，  相 應費用超出部分按80%比例賠付防返貧保險金，每次最高賠付3

萬元。

(五)因生產(chǎn)資料損失保險責任

生產(chǎn)資料直接影響生產(chǎn)力，因生產(chǎn)資料(包括生產(chǎn)工具、運 輸設備、原材料等)非主觀意愿損失，無法進行正常生產(chǎn)或勞動經(jīng)營導致返貧或致貧時進行防返貧保險金賠付，以供購買相應生產(chǎn)資料用于恢復生產(chǎn)。以1萬元為監(jiān)測線，相應費用超出部分按80%比例賠付防返貧保險金，每戶最高賠付3萬元。

七、責任免除

(一)下列原因造成的損失、費用和責任，保險公司不負責賠償：

1.戰(zhàn)爭、敵對行為、軍事行動、武裝沖突，恐怖活動、罷工、騷亂、暴動；

2.核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

3.大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染；

4.地震及其次生災害；

5.行政行為或司法行為；

6.救助對象實施犯罪行為或者違反治安管理規(guī)定，造成自

身人身傷亡的；

7.救助對象實施的自殘、自殺等故意行為。

(二)下列損失、費用和責任，保險公司也不負責賠償：

1.罰款、罰金或懲罰性賠償；

2.精神損害賠償。

(三)按照有關規(guī)定不予支付的其他情形。

八 、核查時效和支付流程

(一) 縣鄉(xiāng)申報。由防返貧保險對象向所在村委會提出申 請，經(jīng)所在村委會初審，報所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府復核，再統(tǒng) 一交至縣鄉(xiāng)村振興局審定，經(jīng)審定后由縣鄉(xiāng)村振興局向保險公司申請賠付防返貧保險金。

(二)案件查勘。按照“每單必查”的要求，保險公司接 到縣鄉(xiāng)村振興局的保險申請后，在3日內(nèi)開展案件查勘工作，對 被核查人案件情況和房屋、家庭收入、重大開支等情況進行核 查，縣內(nèi)3個工作日、縣外7個工作日內(nèi)完成核查工作，并出具 核查報告。如遇特殊情況可適當延長核查時間。對屬于保險責 任內(nèi)的，在申請者所在村委會公示3天，并將公示材料及核查

報告一并反饋至縣鄉(xiāng)村振興局備案同意。

(三)資金賠付。核查屬實后，保險公司及時按標準將防 返貧保險賠付金轉賬至防返貧保險對象所提供的銀行賬戶上。 原則上應在核查結束后3個工作日內(nèi)給予支付，如遇特殊情況可適當延長，但最長不超過7個工作日。

九、 運營費及風險調(diào)節(jié)機制

防返貧保險體現(xiàn)公益優(yōu)先，在保險合同期滿時，承保公司 提取保費應交稅金外，按照不高于合同期內(nèi)保險賠付金額的7% 提取運營費?？鄢r付款、應交稅金、運營費等支出后，如保 費還有結余，則將結余部分轉為下一年度保費(如屬同一承保 機構繼續(xù)承辦防返貧保險業(yè)務，則將當年結余轉為下一年度保 費進行抵扣；如非同一承保機構承保的，結余保費予以繳回縣 財政)。如賠付款、應交稅金、運營費等費用合計超出本年保費  則超出部分由政府和承保公司按比例(政府承擔比例為40%,承 保公司承擔比例為60%)共同承擔，其中政府承擔部分以調(diào)增次年保險費的形式撥付給承保公司。

十、工作要求。

(一)加強宣傳。實行防返貧保險工作是貫徹落實市委、 市政府主要領導關于筑牢防止返貧綜合保障體系、守牢不發(fā)生 規(guī)模性返貧底線的重要舉措，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各掛點幫扶單位要高度重視，認真做好防返貧保險的政策宣傳和申報理賠工作。

(二)密切配合。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各部門和各掛點幫扶單位要 密切配合，共同推進防返貧保險工作。如對保險公司的調(diào)查和 支付結果發(fā)生爭議時，應通過協(xié)商的辦法解決，協(xié)商不能達成 一致意見時，可提請縣鄉(xiāng)村振興局并聯(lián)合有關部門共同協(xié)商解決。

(三)注重時效。防返貧保險的申請對象都是特殊困難的 家庭，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各村和幫扶干部要及時發(fā)現(xiàn)，及時申報，及

時幫助解決實際困難，有效防止致貧返貧。

(四)認真負責。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各村要以高度負責的態(tài)度， 如實組織申報。保險公司要對所承擔工作負責，并定期征求投 保人意見建議，對存在的問題要及時處理。要耐心聽取鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、

村及群眾的意見和建議，并及時處理和反饋。

附件：石城縣防返貧保險申請表(2023年度)