對(duì)因病、因?qū)W、因?yàn)?zāi)(含意外事故)、因賠償責(zé)任、因生產(chǎn)資料損失等五大因素導(dǎo)致存在致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)村戶(hù)籍人口，提供每人最高30萬(wàn)元的防返貧保障金額，具體賠付標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一)因病保險(xiǎn)責(zé)任

1.賠付標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)縣鄉(xiāng)村振興局審定，對(duì)因病存在致貧返貧 風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)村戶(hù)籍人口，按照自付醫(yī)療費(fèi)用(通過(guò)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、傾斜救助等各類(lèi)賠付及其他形 式捐贈(zèng)后仍需個(gè)人支付的費(fèi)用)1.3萬(wàn)元設(shè)置起付線(xiàn)，起付線(xiàn)按 累計(jì)住院費(fèi)用計(jì)算，起付線(xiàn)金額實(shí)行絕對(duì)免賠，若年度中發(fā)生  兩次及以上住院，且自付醫(yī)療費(fèi)用每次均超過(guò)起付線(xiàn)金額，本 年度只扣除一次起付線(xiàn)金額。自付醫(yī)療費(fèi)用扣除1.3萬(wàn)元起付 線(xiàn)后，剩余費(fèi)用按照70%比例賠付防返貧保險(xiǎn)金(其中醫(yī)保目錄 外用藥按50%比例賠付防返貧保險(xiǎn)金，且醫(yī)保目錄外用藥單次賠

付不超過(guò)5萬(wàn)元)。

2.賠付順序。根據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生的情況，按以下 順序進(jìn)行賠付：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、醫(yī) 療救助、傾斜救助、防返貧保險(xiǎn)和石城縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ) 充保險(xiǎn)。若城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付后，未達(dá)到城鄉(xiāng)居民大 病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的，則進(jìn)入醫(yī)療救助、傾斜救助、防返貧保險(xiǎn)和 石城縣城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)程序。未經(jīng)過(guò)任何補(bǔ)償?shù)?，不予賠付防返貧保險(xiǎn)金。

因疾病導(dǎo)致家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力死亡的，按因病保險(xiǎn)責(zé)任第一  條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后， 一次性賠付每人10萬(wàn)元的防返貧保險(xiǎn)金；因疾病導(dǎo)致家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力殘疾的，依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》,達(dá)到一級(jí)、二級(jí)傷殘等級(jí)的，按因病 保險(xiǎn)責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人防返貧保 險(xiǎn)金10萬(wàn)元，達(dá)到三級(jí)、四級(jí)傷殘等級(jí)的，按因病保險(xiǎn)責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人防返貧保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。因疾病導(dǎo)致非家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力殘疾的，依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒 定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》,達(dá)到一級(jí)、二級(jí)傷殘等級(jí)的， 按因病保險(xiǎn)責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人防返貧保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。

(二)因?qū)W保險(xiǎn)責(zé)任

具有全日制學(xué)歷教育、注冊(cè)正式學(xué)籍的存在致貧返貧風(fēng)險(xiǎn) 的農(nóng)村戶(hù)籍人口子女在校接受高等教育(包括頂崗實(shí)習(xí))期間， 以年支付學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、教科書(shū)費(fèi)0.5萬(wàn)元為監(jiān)測(cè)線(xiàn)，對(duì)經(jīng)核 實(shí)可能致貧或返貧的，相應(yīng)費(fèi)用超出部分按80%賠付防返貧保險(xiǎn)金，每戶(hù)最高賠付3萬(wàn)元。

(三)因?yàn)?zāi)(含意外事故)保險(xiǎn)責(zé)任

1.自然災(zāi)害類(lèi)。以1萬(wàn)元為預(yù)警線(xiàn)，家庭財(cái)產(chǎn)損失在1萬(wàn)元 以上的，扣除1萬(wàn)元起付線(xiàn)，超出部分按80%賠付防返貧保險(xiǎn)金，每戶(hù)最高賠付5萬(wàn)元。

2.意外事故類(lèi)。無(wú)法找到責(zé)任人或即使找到責(zé)任人但經(jīng)司 法等程序未得到相應(yīng)賠償或已得到賠償?shù)枰L(zhǎng)期醫(yī)治等的 意外事故，可能導(dǎo)致致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)的家庭，分以下兩種情況進(jìn) 行賠付： 一是因財(cái)產(chǎn)損失過(guò)重可能返貧或致貧的，參照自然災(zāi)

害類(lèi)防返貧保險(xiǎn)金賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付財(cái)產(chǎn)損失；二是因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高可能返貧或致貧的，參照因病防返貧保險(xiǎn)金賠付標(biāo)準(zhǔn)賠付醫(yī)

療費(fèi)用。

因以上意外事故造成家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力死亡的，按因病保險(xiǎn) 責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后， 一次性賠付每人10萬(wàn)元的防 返貧保險(xiǎn)金；因以上意外事故導(dǎo)致家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力殘疾的，依 據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》,達(dá)到一級(jí)、二 級(jí)傷殘等級(jí)的，按因病保險(xiǎn)責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次 性賠付每人防返貧保險(xiǎn)金10萬(wàn)元，達(dá)到三級(jí)、四級(jí)傷殘等級(jí)的， 按因病保險(xiǎn)責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠付每人防返

貧保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。

因以上意外事故造成非家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力殘疾的，依據(jù) 《勞 動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》,達(dá)到一級(jí)、 二級(jí)傷 殘等級(jí)的，按因病保險(xiǎn)責(zé)任第一條規(guī)定賠付醫(yī)藥費(fèi)后一次性賠

付每人防返貧保險(xiǎn)金8萬(wàn)元。

(四)因個(gè)人主要責(zé)任無(wú)法對(duì)第三方賠償保險(xiǎn)責(zé)任

非主觀意愿造成第三方財(cái)產(chǎn)損失及人身傷害后，因賠償責(zé) 任導(dǎo)致返貧或致貧時(shí)進(jìn)行保險(xiǎn)金賠付。以1萬(wàn)元為監(jiān)測(cè)線(xiàn)，  相 應(yīng)費(fèi)用超出部分按80%比例賠付防返貧保險(xiǎn)金，每次最高賠付3

萬(wàn)元。

(五)因生產(chǎn)資料損失保險(xiǎn)責(zé)任

生產(chǎn)資料直接影響生產(chǎn)力，因生產(chǎn)資料(包括生產(chǎn)工具、運(yùn) 輸設(shè)備、原材料等)非主觀意愿損失，無(wú)法進(jìn)行正常生產(chǎn)或勞動(dòng)經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致返貧或致貧時(shí)進(jìn)行防返貧保險(xiǎn)金賠付，以供購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)生產(chǎn)資料用于恢復(fù)生產(chǎn)。以1萬(wàn)元為監(jiān)測(cè)線(xiàn)，相應(yīng)費(fèi)用超出部分按80%比例賠付防返貧保險(xiǎn)金，每戶(hù)最高賠付3萬(wàn)元。

七、責(zé)任免除

(一)下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償：

1.戰(zhàn)爭(zhēng)、敵對(duì)行為、軍事行動(dòng)、武裝沖突，恐怖活動(dòng)、罷工、騷亂、暴動(dòng)；

2.核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；

3.大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染；

4.地震及其次生災(zāi)害；

5.行政行為或司法行為；

6.救助對(duì)象實(shí)施犯罪行為或者違反治安管理規(guī)定，造成自

身人身傷亡的；

7.救助對(duì)象實(shí)施的自殘、自殺等故意行為。

(二)下列損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)公司也不負(fù)責(zé)賠償：

1.罰款、罰金或懲罰性賠償；

2.精神損害賠償。

(三)按照有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

八 、核查時(shí)效和支付流程

(一) 縣鄉(xiāng)申報(bào)。由防返貧保險(xiǎn)對(duì)象向所在村委會(huì)提出申 請(qǐng)，經(jīng)所在村委會(huì)初審，報(bào)所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府復(fù)核，再統(tǒng) 一交至縣鄉(xiāng)村振興局審定，經(jīng)審定后由縣鄉(xiāng)村振興局向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠付防返貧保險(xiǎn)金。

(二)案件查勘。按照“每單必查”的要求，保險(xiǎn)公司接 到縣鄉(xiāng)村振興局的保險(xiǎn)申請(qǐng)后，在3日內(nèi)開(kāi)展案件查勘工作，對(duì) 被核查人案件情況和房屋、家庭收入、重大開(kāi)支等情況進(jìn)行核 查，縣內(nèi)3個(gè)工作日、縣外7個(gè)工作日內(nèi)完成核查工作，并出具 核查報(bào)告。如遇特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)核查時(shí)間。對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé) 任內(nèi)的，在申請(qǐng)者所在村委會(huì)公示3天，并將公示材料及核查

報(bào)告一并反饋至縣鄉(xiāng)村振興局備案同意。

(三)資金賠付。核查屬實(shí)后，保險(xiǎn)公司及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)將防 返貧保險(xiǎn)賠付金轉(zhuǎn)賬至防返貧保險(xiǎn)對(duì)象所提供的銀行賬戶(hù)上。 原則上應(yīng)在核查結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)給予支付，如遇特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不超過(guò)7個(gè)工作日。

九、 運(yùn)營(yíng)費(fèi)及風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制

防返貧保險(xiǎn)體現(xiàn)公益優(yōu)先，在保險(xiǎn)合同期滿(mǎn)時(shí)，承保公司 提取保費(fèi)應(yīng)交稅金外，按照不高于合同期內(nèi)保險(xiǎn)賠付金額的7% 提取運(yùn)營(yíng)費(fèi)?？鄢r付款、應(yīng)交稅金、運(yùn)營(yíng)費(fèi)等支出后，如保 費(fèi)還有結(jié)余，則將結(jié)余部分轉(zhuǎn)為下一年度保費(fèi)(如屬同一承保 機(jī)構(gòu)繼續(xù)承辦防返貧保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，則將當(dāng)年結(jié)余轉(zhuǎn)為下一年度保 費(fèi)進(jìn)行抵扣；如非同一承保機(jī)構(gòu)承保的，結(jié)余保費(fèi)予以繳回縣 財(cái)政)。如賠付款、應(yīng)交稅金、運(yùn)營(yíng)費(fèi)等費(fèi)用合計(jì)超出本年保費(fèi)  則超出部分由政府和承保公司按比例(政府承擔(dān)比例為40%,承 保公司承擔(dān)比例為60%)共同承擔(dān)，其中政府承擔(dān)部分以調(diào)增次年保險(xiǎn)費(fèi)的形式撥付給承保公司。

十、工作要求。

(一)加強(qiáng)宣傳。實(shí)行防返貧保險(xiǎn)工作是貫徹落實(shí)市委、 市政府主要領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于筑牢防止返貧綜合保障體系、守牢不發(fā)生 規(guī)模性返貧底線(xiàn)的重要舉措，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各掛點(diǎn)幫扶單位要高度重視，認(rèn)真做好防返貧保險(xiǎn)的政策宣傳和申報(bào)理賠工作。

(二)密切配合。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各部門(mén)和各掛點(diǎn)幫扶單位要 密切配合，共同推進(jìn)防返貧保險(xiǎn)工作。如對(duì)保險(xiǎn)公司的調(diào)查和 支付結(jié)果發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)協(xié)商的辦法解決，協(xié)商不能達(dá)成 一致意見(jiàn)時(shí)，可提請(qǐng)縣鄉(xiāng)村振興局并聯(lián)合有關(guān)部門(mén)共同協(xié)商解決。

(三)注重時(shí)效。防返貧保險(xiǎn)的申請(qǐng)對(duì)象都是特殊困難的 家庭，各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各村和幫扶干部要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)申報(bào)，及

時(shí)幫助解決實(shí)際困難，有效防止致貧返貧。

(四)認(rèn)真負(fù)責(zé)。各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、各村要以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度， 如實(shí)組織申報(bào)。保險(xiǎn)公司要對(duì)所承擔(dān)工作負(fù)責(zé)，并定期征求投 保人意見(jiàn)建議，對(duì)存在的問(wèn)題要及時(shí)處理。要耐心聽(tīng)取鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、

村及群眾的意見(jiàn)和建議，并及時(shí)處理和反饋。

附件：石城縣防返貧保險(xiǎn)申請(qǐng)表(2023年度)

附件

石城縣防返貧保險(xiǎn)申請(qǐng)表(2023年度)